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2021年4月6日

12766:ブドウ膜炎患者の白内障手術:ことに患者の決定について

清澤のコメント:ぶどう膜炎があって、白内障も進行している患者で、更に虹彩後癒着が進行しかけているような状態を見ると、早く白内障手術を勧めたくなりますが、文献に依れば、術前の完全な消炎が大切です。現在私は白内障手術自体からは手を引きましたが、この様な患者さんを白内障術者に手渡すために必要な知識と考えられるのでCataract Surgery in the Patient with Uveitisという記事から術前処置に関する部分を抄出してみます。

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Uday Devgan、MD、ロサンゼルス 2012年8月9日発行
ブドウ膜炎患者の白内障手術


ぶどう膜炎の患者は術後合併症のリスクが高くなります。見通しを改善するために実行できる手順は次のとおりです。以前のブドウ膜炎の病歴は、白内障の発症を早め、白内障手術をより複雑にする可能性があります。水晶体の白内障性変化は、眼内炎症とブドウ膜炎の治療に使用される局所ステロイドによるものが考えられます。解剖学的に成功した白内障手術を行っても、これらの患者は術後合併症のリスクが高く、視力の回復を制限する可能性があります。

術前計画

ぶどう膜炎は、目の前から後ろまで、虹彩・毛様体・脈絡膜を含めたぶどう膜組織のどの部分にも影響を与える可能性がありますが、最も一般的に遭遇する形態は、この記事の焦点である前部ぶどう膜炎です。そして、急性前部ブドウ膜炎の潜在的な原因の長いリストがありますが、ほとんどの場合、炎症の特定の原因を特定することはできません。水晶体超音波乳化吸引術を計画するときは、手術前にブドウ膜炎を制御し、眼を静かにすることが不可欠です。これは、少なくとも数週間、数ヶ月ではないにしても、前房に細胞がないことを意味します。多くの場合、フレアを完全に解消することはほぼ不可能であるため、わずかな程度のベースラインフレアが許容されます。

術後の炎症反応を軽減するために、これらの患者は白内障手術の数日から数週間前にステロイド外用薬と非ステロイド性抗炎症薬の投与を開始します。これらのぶどう膜炎の眼は、顕著な術後炎症反応、ならびに嚢胞性黄斑浮腫などの合併症を起こしやすいです。結膜下、テノン嚢下、または硝子体内にステロイドを注射することもできますが、これは一般的には必要ありません。全身性ステロイドまたは他の免疫抑制薬の使用は、特にぶどう膜炎の攻撃的な形態で考慮されることがあります。

術中技術

以前に前部ブドウ膜炎を患ったこれらの眼の多くは、前部水晶体嚢に​​付着した虹彩を伴う後部癒着を有します。癒着および瞳孔膜は、瞳孔の術中拡張を制限し、白内障へのアクセスを制限する可能性があります。膜と癒着は、鉗子、鈍いへら、または粘弾性溶液でさえも剥離することができます。次に、瞳孔を機械的に拡張し、必要に応じて、虹彩フックまたは他の拡張デバイスで所定の位置に保持することができます。

虹彩は前部水晶体嚢に​​術後癒着する傾向があり術後に癒着がさらに形成されます。このため直径5 mm以上の十分に大きな嚢切開を行う必要があります。これにより、一部の外科医は、虹彩が前部水晶体嚢に​​接触するのを防ぐために、毛様体溝にスリーピースIOLを移植することを提唱していますが、これは虹彩の擦れやさらなる炎症の問題につながる可能性があります。ほとんどの場合、IOLは従来のバッグ内配置が推奨されます。

これらの眼では眼鏡の独立性が優先されない傾向があるため、IOLの選択には、画質を最大化するために単焦点レンズの設計が勧められます。一般的に使用されるIOL材料は、疎水性のアクリルまたはシリコーンポリマーであり、どちらも妥当な選択であることが示されていますが、アクリルはより目が静かになる傾向があると考える術者もいます。

この眼には、瞳孔膜、白内障の形成、および後癒着をもたらした以前のブドウ膜炎の病歴があります。
白内障手術には標準的な技術が使用されますが、術後の炎症を制御するのに役立つ追加の手順を検討する必要があります。前房または硝子体腔への防腐剤を含まないトリアムシノロンの注射は、強力な補助療法となり得ます。トリアムシノロンまたは他のステロイドの結膜下またはテノン嚢下注射は、抗炎症効果をさらに高めることができます。

最近の研究では、トリアムシノロンアセトニドとゲンタマイシンの前房内注射が、白内障手術後の術後炎症を制御するための有望な治療オプションであることがわかりました。この研究には、水晶体超音波乳化吸引術を受けた60人の患者が含まれました。術後、患者は、トリアムシノロンアセトニドとゲンタマイシンの前房内注射を1回行った後、トブラマイシンの局所点眼薬を1日4回、1週間投与するか、デキサメタゾンとトブラマイシンの局所点眼薬を1日4回、炎症が完全に解消するまで無作為に割り付けられました。手術1日後と1週間後の前房細胞の治療群間に有意差は観察されませんでしたが、前房内トリアムシノロン群の前房細胞は、手術後1ヶ月の局所群よりも有意に少なかったです。場合によっては、全身ステロイドは手術中に静脈内注入として投与され、その後、術後期間に経口的に継続されます。

術後のフォローアップ

局所ステロイドとNSAIDの使用は、炎症が完全であることを保証するために拡張されるべきです。(以下略)

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