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2021年9月23日

13115:眼窩吹き抜け骨折に続発する眼窩気腫とは

清澤のコメント:眼科吹き抜け骨折は、眼窩に対する鈍的な外傷によって眼窩下壁または眼窩内壁が副鼻腔に向かって押し出されることによって生ずる外傷です。外眼筋ないしその筋膜がトラップドア状の骨折に挟まれると複視を示すこともあります。一方、外傷後に鼻腔から咽頭への出血を本人が自覚した場合、鼻かむという行動をとることが有って、その場合には骨折部位から眼窩内へと空気が吹き込まれて二次的な眼窩気腫を生じることがあります。そこで、グーグル検索で「眼窩吹き抜け骨折x眼窩気腫」を検索してみますと、このような症例の報告を見つけることが出来ました。紹介します。

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A Blow to the Eye—Post Traumatic Orbital Emphysema Associated With Blowout Fractur
Yousef Qundos, DDS, Andreas Thor, DDS, PhD First Published December 17, 2020 Case Report
https://doi.org/10.1177/2472751220979251 「眼への打撃後のブローアウト骨折に関連する外傷後眼窩気腫」

症例は、眼窩外傷患者に対処する際の適切な診断手段と必要な治療の重要性を浮き彫りにしています。運動性、視力、瞳孔への影響の臨床検査は、主に適切な治療法を決定する上で最も重要な要素です。緊急時には、永続的な視力喪失のリスクを減らすために時間が重要です。

序文:
眼窩外傷は、眼窩内の周囲の骨への圧力の増加によりブローアウト骨折を引き起こす可能性があります。これは、その解剖学的構造と上顎および篩骨洞への近さを決める薄い骨によって説明されます。眼窩下縁に加えられる圧力の増加は、力を眼窩底に直接向け、ブローアウト骨折を引き起こします。

眼窩内の空気の異常な存在である眼窩気腫は、眼窩骨折によくみられる所見です。副鼻腔と眼窩の間の壊れた障壁では、空気は開口部を通過して眼窩スペースに入ります。眼窩気腫は眼窩内圧の上昇を引き起こし、網膜中心動脈閉塞や虚血性視神経障害などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。したがって、医師は眼窩気腫の典型的な兆候を認識し、注意深く監視しながら患者を徹底的に検査する必要があります。鼻をかんだ後に顕著な肺気腫を発症した成人女性のブローアウト骨折の症例です。

症例報告:46歳女性。眼窩周囲の腫れと左眼の運動痛の3日間の病歴で受診。患者は酔って転倒。眼窩下縁に2cmの裂傷が認められ縫合。外傷の1日後、患者は眼窩周囲組織の腫れの増加を報告した(図1)。眼球運動中の圧力と痛みの増加により、3日後に緊急治療室を再受診。コンピューター断層撮影検査が行われ、ブローアウト骨折が眼窩気腫の重度の兆候を示していると診断された。気腫は眼窩、結膜下および皮下にあった。下直筋は明らかに上顎洞にヘルニアを形成した

図1.トラウマ後1日目。眼窩周囲の腫れ

図2、図3. 略 患者は、最初の外傷の後、鼻をかむ試みを何度か確認した。

眼圧は右眼と左眼でそれぞれ18mmHgと25mmHg。患者は複視を経験しました。瞳孔欠損はなく、視力は正常。

眼圧は有意に上昇せず、視力もはっきりと損なわれなかったため、患者が鼻をかまないよう指導し、局所抗緑内障薬と予防的抗生物質を処方された。1日後、両眼の圧力が14 mmHgに低下し、眼窩周囲の腫れが明らかに減少し、複視は消失。

考案(抄出)

眼窩気腫は一般に眼窩骨折(特異度99.6%)で検出され、通常、視覚障害を引き起こすほど重症であったり長続きしたりはしない。ただし、眼窩気腫は医学的緊急事態と見なされ、状況によっては深刻な合併症を引き起こす可能性がある。眼窩内圧の上昇は、視神経損傷や網膜中心動脈閉塞を引き起こす可能性がある。眼窩空間の正常圧は15〜20 mmHgの範囲である。以前の報告では、圧力が65〜70mmHgを超えると視神経と網膜動脈を脅かすとされる。動物実験によると、高眼窩圧が105 mmHgを超え、105分以上続くと、網膜が損傷し、部分的な視力喪失を引き起こす可能性がある

眼窩肺気腫の病態生理学は文献で議論されており、眼窩気腫は眼窩と外傷後に形成された副鼻腔との間の連絡に直接関連していると考えられている。バルサルバ法(いきむ行為)中の高圧は66mmHgを超える可能性がある。また、眼窩への空気の流れにも寄与すると考えられている。

死体を用いた研究では、眼窩骨膜の破裂を引き起こす圧力は、若い患者と高齢の患者で異なり、それぞれ70〜100 mmHgと10〜15mmHgであることが示されている。

眼窩気腫による失明の5例がPubMedで報告されている。 80 mmHgの眼圧の有意な上昇を報告したのは1例のみ、15〜20 mmHgの場合が2例、圧力が報告されなかったのは2例でした。(文献13,18–21)

過去10年間で、外傷によって引き起こされた、内壁の関与のない重度の眼窩気腫を伴う孤立した眼窩底骨折は4例のみがPubMedで報告されている。 3件は転倒による外傷によるもので、1件は暴行によるものであった。 1例は検査時に複視を示し、2例は視力の低下を確認し、2例は眼球突出の兆候を発見した。 3例は、最初の外傷後に擤鼻を報告した。下直筋の筋肉捕捉を確認した症例はなく、1症例は眼窩周囲組織を越えた気腫の広がりを報告した。すべての症例は抗生物質で治療され、1症例は眼窩再建が必要で、1症例は眼窩減圧を施した。

テーブル 表1 .眼窩気腫を伴う眼窩底骨折の病因、臨床所見および管理

眼窩気腫のほとんどの症例は通常7〜10日以内に自然に解消し、医学的介入は必要ない。

外眦切開、眼窩減圧術、経結膜眼瞼形成術など、眼窩気腫の緊張を治療するために文献で提案されているいくつかの外科的処置がある。その施行には瘢痕、眼窩出血、外反などの処置の潜在的な合併症リスクを上回る必要がある。

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結論として、「眼窩気腫は、眼窩骨折の良性後遺症と判断されることが多く、バルサルバ法を回避する患者指導で管理される。 ただし、骨折が最初に正しく診断されていない場合、眼窩気腫が激しく増加し、視神経を危険にさらし、視力を失う可能性がある。 運動性、視力、瞳孔への影響の臨床検査は、主に適切な治療法を決定する上で最も重要な要素である。 文献では、視神経がどれだけの筋円錐内圧に耐えることができるかについての証拠は乏しい。 また、視神経に影響を与える緊急事態では、筋円錐内圧の測定に費やされる時間が結果を危険にさらす可能性がある。これは、永久的な視力喪失のリスクを減らすために、側方外眦切開などの治療が好ましい場合があるためである。」と結論していた。

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