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2019年8月26日

11019:神経眼科の視野異常;木村亜希子先生を聞きました。

緑内障に代表される視野異常に関しては、すべての眼科医が精通しているように感じるが、頭蓋内疾患が疑われる視野異常の場合は、その瞬間から眼科疾患ではなく「脳外科症例の眼科受診」に変わってしまい、眼科的な興味が薄れているように感じる。しかし、その視野異常が読めるのは眼科医のみであり、重篤な疾患を見つける初期診断は非常に重要である。そして、その後もずっと「眼科で発見された視野異常の患者」としてのフォローが必要である。視野異常のある患者での緑内障や網膜疾患の合併は、著しくQOV(quality of vision)を低下させるからである。視神経炎から頭蓋内疾患までの視野異常の考え方・診方・落とし穴について解説し、神経眼科における視野異常について自験例を提示する。(木村亜希子 兵庫医科大学准教授 2013から、第15回Eye care strategy seminar (2019年8月24日開催)の抄録から抜粋。以下は聞き取りメモです):(演者未校閲です)

(頭部分聞き取り欠落してます)

◎両耳側半盲:視交叉病変に典型的

〇エタンブトールの合併症でも両耳側半盲が見られる。亜鉛のキレート剤で有る。薬剤中止後も回復に一年余を要す。

〇脳動脈瘤でも見られること有、注意

◎両鼻側半盲:(視交叉白湯からの圧迫)anteriorとposteriorのビルブランド。後には残存眼が半盲化する。

◎半盲の診断要素:垂直で連続する3dB以上の左右差(測定値を見る)が垂直経線を挟んで4対ある。NTG疑い症例の8%が脳腫瘍!

3⃣、視索ー視中枢

◎同名半盲:10%が外側膝状体を経ず視蓋前域へ。(中村誠 2011)視索:同名半盲でRAPDが有れば、視索病変を考える。視蓋前域からの左右分岐が53:47と均一でない故。

〇外側膝状体:横から切れ込む視野欠損

〇調和性が高いとは(後頭葉に近い視放線)

〇黄斑回避(後頭極病変)

4⃣ 視神経炎

〇視神経炎ならば、AQP4を採血して直ちに治療を開始する。その診察では:

1)RAPD:細隙灯に行く前に、マーカスガン動向を見る

2)?

3)MRI:STRI(脂肪抑制)またはFLAIR(脳内、脱髄も見る)。造影し3ミリスライスを要す。冠状断も、

4)採血:抗AQ4抗体(アクアポリン4:グリアアストロサイトへの抗体)と抗MOG抗体(オリゴデンドロサイト)を含む。両方とも陰性ならパルスに反応してよい予後であろう。ウトフ兆候(体温上昇で症状悪化)やラケット状暗点がある。両眼同時発症はまれ。

フレア画像で脳室周囲に脱髄巣が有ればMS.

抗AQP4陽性ならNMOSD(neuromyelitis optica spectoral disease:視神経炎と脊髄炎合併)を考える。

対比表:抗AQP4抗体(アストロサイトパシー): 抗MOG(脱髄)

年齢は: 高齢:若い

性別; 女:(男)

眼痛は;少ない:多い

再発;多い:少ない

◎抗AQ4抗体陽性視神経炎の治療:パルスで効果が無ければ、血液浄化療法に進む。①アファレンシス(完全な血漿交換)で除去、②2重濾過膜で除去、③血漿吸着療法(カラムで取る)体への負担は少ない。いずれも神経内科や透析医との折衝を要す。視神経炎ならまずパルスを始めよう。そして、抗AQP4抗体陽性なら、効果は乏しくても障害されてない側の目での発症を防ぐという意義を説明すればよい。

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