お問い合わせ

03-5677-3930初診受付

ブログ

2015年12月23日

7302:高齢視覚障害者のうつ、段階的ケアの長期効果を確認:の記事紹介です

高齢視覚障害者のうつ、段階的ケアの長期効果を確認/BMJ;記事の紹介です

提供元:ケアネット公開日:2015/12/10http://www.carenet.com/news/journal/carenet/41132

 うつ病や不安症がみられる高齢視覚障害者への、経過観察→ロービジョン施設セラピストによる自立支援指導等介入→かかりつけ医による治療という段階的ケアの長期有効性が、オランダ・アムステルダム自由大学医療センターのHilde P A van der Aa氏らによる、通常ケアと比較した多施設無作為化試験の結果、報告された。段階的ケアについては先行研究で、高齢視覚障害者のうつ症状を短期的に軽減することは示されていたが、長期的な効果について、また不安症に対するエビデンスは不足していた。今回の検討では約1年間にわたる介入を必要に応じて行い、2年時点で評価した結果だという。著者は、「本アプローチは、うつ病や不安症がみられる高齢視覚障害者の標準的な戦略(スクリーニング、モニタリング、介入、紹介)となりうるだろう」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年11月23日号掲載の報告。

眼科医清澤のコメント;
加齢黄班変性では患者が鬱を発症することが大きな問題となっていますが、メンタルなケアまでを行いうる診療施設は日本国内でも多くは無いと認識しています。私が多く接する眼瞼痙攣においても、疾患の本質として、1)開瞼困難を主とする瞼の運動異常、2)羞明などの感覚異常、そして3)鬱を主とする精神症状が見られます。その意味でこの論文は私にも興味を惹かれるものでした。
うつ病や不安症がみられる高齢視覚障害者への、経過観察→ロービジョン施設セラピストによる自立支援指導等介入→かかりつけ医による治療という段階的ケアが精神疾患の発症予防に有効であることが示されています。
 ここまで体系的なものではありませんが、私の診療所ではNPO法人「目と心の健康相談室」と連携してのカウンセリングを行い、「心のケア」にも目を向けています。必要な患者さんには、各患者さんに最適な精神神経科への紹介なども行っています。

  -----
4ステップ介入 vs.通常ケアのみの多施設無作為化試験
 研究グループは、高齢視覚障害者(主に年齢関連の疾患による)に対し、通常ケアとの比較で段階的ケアが大うつ病性障害、気分変調症、不安障害の発症予防に有効か、またうつ病や不安症の改善に有効かを調べた。

 50歳以上の265例を、段階的ケアプログラム+通常ケア群(131例)または通常ケアのみ群(134例)に無作為に割り付けた。

 段階的ケアプログラムは4ステップから成り、第1ステップは研究者による経過観察期間(3ヵ月間)としベースラインと3ヵ月後に電話で約15分コンタクト、第2ステップはロービジョンリハビリテーションセンターの作業療法士(OT)による認知行動療法をベースとしたガイド下自立支援の提供(3ヵ月)、第3ステップは同センターのソーシャルワーカー(SW)、臨床心理士(psychologist)による問題解決療法の実施(3ヵ月)、第4ステップは、問題解決療法後もうつ病や不安症増大が認められる場合に、研究者が電話で患者とかかりつけ医を結び付ける介入を行った(患者に、かかりつけ医に紹介することを電話で連絡し、一方でかかりつけ医にさらなる治療や薬物療法の使用を検討するため患者と面談するよう電話で連絡。それぞれ電話は約15分間)。

 主要アウトカムは、大うつ病性障害、気分変調症、および/または不安障害(パニック障害、広場恐怖症、社交不安症、全般性不安障害)の24ヵ月間の累積発生率。副次評価項目は、うつ症状、不安症、視覚関連QOL、健康関連QOL、視力喪失への適応の24ヵ月間の変化とした。

うつ病等障害の24ヵ月累積発生率、介入群の相対リスク0.63
 24ヵ月間の各障害累積発生率は、通常ケア群では62例(46%)に対し、段階的ケア群は38例(29%)であった。

 介入は障害累積発生の減少と有意に関連しており(相対リスク:0.63、95%信頼区間[CI]:0.45~0.87、p=0.01)、イベントが発生するまでの時間(time to event)を考慮しても同関連は有意なままであった(補正後ハザード比:0.57、95%CI:0.35~0.93、p=0.02)。治療必要数(NNT)は、5.8(3.5~17.3)であった。

 なお、検討では途中脱落率がかなり高かった(34.3%)が、2群間の割合に有意な差はなく、ステップ介入が通常ケアと変わらないものと受け入れられていることが示唆された。

 一方で本試験では、レスポンダーが非レスポンダーよりも有意に若年であったことから(年齢差4.6歳、p<0.001)、著者は、「被験者はボランティアで本研究への参加を希望したが、一般的な高齢視覚障害者の代表とはいえない可能性がある」と指摘し、アウトカムの一般化についてはその点を差し引いて見なすべきとしている。

原著論文の抄録:

van der Aa HP, et al. BMJ. 2015;351:h6127.
PMID:26597263

Stepped care for depression and anxiety in visually impaired older adults: multicentre randomised controlled trial.

Journal

BMJ (Clinical research ed.). 2015;351;h6127. doi: 10.1136/bmj.h6127.

Author

Hilde P A van der Aa, Ger H M B van Rens, Hannie C Comijs, Tom H Margrain, Francisca Gallindo-Garre, Jos W R Twisk, Ruth M A van Nispen

Abstract

STUDY QUESTION : Is stepped care compared with usual care effective in preventing the onset of major depressive, dysthymic, and anxiety disorders in older people with visual impairment (caused mainly by age related eye disease) and subthreshold depression and/or anxiety?

METHODS : 265 people aged ≥50 were randomly assigned to a stepped care programme plus usual care (n=131) or usual care only (n=134). Supervised occupational therapists, social workers, and psychologists from low vision rehabilitation organisations delivered the stepped care programme, which comprised watchful waiting, guided self help based on cognitive behavioural therapy, problem solving treatment, and referral to a general practitioner. The primary outcome was the 24 month cumulative incidence (seven measurements) of major depressive dysthymic and/or anxiety disorders (panic disorder, agoraphobia, social phobia, and generalised anxiety disorder). Secondary outcomes were change in symptoms of depression and anxiety, vision related quality of life, health related quality of life, and adaptation to vision loss over time up to 24 months’ follow-up.

STUDY ANSWER AND LIMITATIONS : 62 participants (46%) in the usual care group and 38 participants (29%) from the stepped care group developed a disorder. The intervention was associated with a significantly reduced incidence (relative risk 0.63, 95% confidence interval 0.45 to 0.87; P=0.01), even if time to the event was taken into account (adjusted hazard ratio 0.57, 0.35 to 0.93; P=0.02). The number needed to treat was 5.8 (3.5 to 17.3). The dropout rate was fairly high (34.3%), but rates were not significantly different for the two groups, indicating that the intervention was as acceptable as usual care. Participants who volunteered and were selected for this study might not be representative of visually impaired older adults in general (responders were significantly younger than non-responders), thereby reducing the generalisability of the outcomes.

WHAT THIS STUDY ADDS : Stepped care seems to be a promising way to deal with depression and anxiety in visually impaired older adults. This approach could lead to standardised strategies for the screening, monitoring, treatment, and referral of visually impaired older adults with depression and anxiety.

FUNDING, COMPETING INTERESTS, DATA SHARING : Funded by ZonMw InZicht, the Dutch Organisation for Health Research and Development-InSight Society. There are no competing interests. Full dataset and statistical code are available from the corresponding author.Study registration www.trialregister.nl NTR3296.

© van der Aa et al 2015.

Categorised in: 未分類