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2015年4月20日

6488 「5日間で学ぶ医療安全超入門」を読む:

無題「5日間で学ぶ医療安全超入門」

監修 日本医療マネジメント学会 責任編集 坂本すが:を基に朝の朝礼でその内容を紹介してもらいました。担当は今年視能訓練士になった荒井さんと大川君です。

○この本は、医療事故はなぜ起こってしまうか?、起こらないためにはどう対応するか?、起きたときはどう対応するか?が書かれています。

その内容は大きな病院の事例が多く、その場合には事故対策のリーダーをつくるといった方法もあります。

○当院のようなクリニックでも活かせそうなこととしては、基本的ですが、カルテの確認です。不明な点は事務、検査、医師とにかかわらず、確認をすることが重要だと思います。

また、当院ではすでに取り組んでいるインシデントレポートについても書かれていました。今朝はこれを紹介します。

◎当院ではインシデントレポートと呼ばれていますが、病院によっては、「ヒヤリハット」や「アクシデントレポート」など、その呼び方は様々です。そもそも、インシデントはアクシデントとは異なり、「起こりそうだったもの」と訳されます。

○ヒヤリとしたこと、ハッとしたことも含まれます。

・目薬を反対の目にさしそうになって気が付いた。
・お名前を呼んだ患者をさんとは違う患者さんが診察室に入って見えて、そのまま診察を受けそうになってしまった。

○また、「インシデントレポートを書くのはミスが多い人」という認識が近年までありました。しかし、現在はヒューマンエラー(=人間は誰でもミスをする。)という観点で、インシデントレポートが重宝されています。
 「他人、他部署、他院のミスは自分には関係ない。」ではなく、自分や当院にも起きるかもしれない。と考えることが重要です。

○そのため、現在はインシデントレポートは賞罰の対象にはなっておらず、むしろ「気づいてくれて、ありがとう。」と、院内やその人のやり方の仕組みを変えるきっかけとなるため、積極的な提出が求められています。

◎ミスの原因に、「忙しかったから」「気づかなかっから」とある場合も、「何故忙しかったのか?」、{気づけなかったのか?」まで原因を探ることが大事だと記載してありました。

◎結論として
ヒューマンエラーといわれるとおり、人は間違える存在である。
部署にかかわらず、不明な点は確認を行うべきである。
インシデントレポートはアクシデントだけではなくインシデントも積極的に記入をする。
それを基に院内の仕組みを変え、安全性をより高めることが大切です。

本日の担当:荒井、大川

清澤のコメント:この内容を参考に優れたインシデントレポートをご記載戴き、事故を未然に防ぎましょう。
インシデント (英: incident) は、ISO22300によると次のように定義されている。
“ Incident :Situation that might be, or could lead to, a disruption, loss, emergency or crisis
「中断・阻害、損失、緊急事態、危機に、なり得るまたはそれらを引き起こし得る状況」

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