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2015年2月21日

6298 加齢黄斑変性の診断と注意点 (湯澤美都子教授)を伺いました。

加齢黄斑変性の診断と注意点 (日本大学 湯澤美都子教授)を伺いました。 

症例 隆起性の加齢黄斑変性が悪化した例。色素上皮剥離と網膜剥離を起こす。
このように抗VEGF抗体を使わないと加齢黄班変性は悪化する。加齢黄斑変性での見え方は。中央のゆがみと暗点である。

両眼の症例:よかった視力が5年後には0,1以下に低下した。中心暗点がある。周辺視機能を保とう。両眼発症例では、患者が見えないことと、周りの人に見えないことが分かってもらえないという悩みを持つ。片眼は症例では他眼に来ることの恐怖がある。うつ病の率も高い。

AMDの定義は:黄斑から6000ミクロン以内加齢に伴う異常所見を持つ、50歳以上の症例。

◎硬性ドルーゼン:63ミクロン以下のもの。
軟性ドルーゼン:これは上記以上の大きさだが、もし形が分かればこれ以上の大きさだろう。

硬性ドルーゼンならFA,IAで見る。OCTでは色素上皮がドーム状に隆起することがある。

◎軟性ドルーゼンなら加齢黄斑変性に進展するリスクファクターが高い;自発蛍光では明暗の両者がある。(注1:自発蛍光は網膜へのリポフスチン色素の沈着がみえるのだから、生成物が溜まれば明るくなり、色素上皮が傷めば暗くなる。)

OCTでは色素上皮の下に新生血管ができるものがわかる。

◎滲出型のAMD(加齢黄斑変性症)には
Drusenoid PED(色素上皮剥離)ドルーゼンが癒合して色素上皮剥離の様になる。
これは49%が地図状の萎縮GAになり、CNVを13%が示す。
5年で42%がそのどちらかに進行した、

追加:
○reticular pseudodrusen 色素上皮の上にたまるRAD、CNVのリスク。
○Cuticular drusen; 色素上皮の基底膜の肥厚。卵黄様病巣CNVの発症と関係あり、2年後にRAPとなった。

スペード博士のまとめ:、、

◎急に見えなくなった例;少し網膜色素上皮が隆起するのは出血の兆しだった?
◎小型の色素上皮剥離。CSCの前駆であることもある。
◎萎縮型AMD
○萎縮とは;以前の分類では大きさは問わないとなっているが最近では直径が250ミクロン以上のもの。
地図萎縮病巣は、自発蛍光で低蛍光;緩慢に進行するが中心窩に萎縮がおよぶと視力が落ちる事あり。

加齢黄班変性のうちで  型AMDではCNVを伴う;
CNV(脈絡膜新生血管):網膜下の灰白色病変で周りに出血を伴う図(これはフルオレセイン蛍光造影で輪郭が良く見えるクラシックと、見えないオカルトの2種が有りOccult CNVという。:(これはFAフルオレセイン蛍光造影での分類)

病理で1型は色素上皮の下、2型が網膜色素上皮の上を分けるGassの分類がある。;これはOCTでよくわかる。

日本人のPCV(ポリープ状脈絡膜血管新生)は半数以上を占める。
IAでポリープ状の形態が見られる。
このPCVを2分する:それは
1)狭義のPCV(脈絡膜血管異常)と
2)polypoidal CNV: choroidal neovascularizationであり、やがてCNVの周辺部にポリープが出来た。

◎最後にRAP;ラップには両眼に来るものが多い。多数のドルーゼンのある眼の網膜内小出血ならRAP初期を考える:

ステージ1;網膜内新生血管、出血が少しある(網膜内)。
ステージ2;網膜下にも出血がある
ステージ3;網膜内、網膜下の新生血管と脈絡膜新生血管が一体となり出血し、その血管は吻合している。

漿液性PED(色素上皮剥離)
出血性PED:大きさを問わない。

清澤のコメント:
話に出てきた単語には
硬性ドルーゼンと軟性ドルーゼンの説明。
滲出型と萎縮型の加齢黄斑変性
オカルトとクラシックの脈絡膜新生血管
そしてPCVやRAPなどの単語が出てきました。
そして各種の抗VEGF抗体の使い分けも臨床で必要な知識になってくるのでしょう。
上記のわたくしの聞き取りに、致命的な間違いがないことを願います。

(この聞き取り原稿には湯澤先生ご自身が手を加えてくださいました。感謝申し上げます。3月15日改訂後、再掲示)

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