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2014年8月7日

5694:ブドウ膜炎診療の基本と新知見、およびその合併症対策 (防衛医大、竹内大先生)を聞きました

ブドウ膜炎診療の基本と新知見、およびその合併症対策
防衛医科大学、竹内大先生を伺いました

ブドウ膜炎の統計:2002年と2009年の比較を見ると、:
ベーチェットは減り3位から6位になりました。
急性前部ブドウ膜炎は増えました。(これにはHLA-B27に限らないことにしたことが関連しています。)
悪性リンパ腫も順位に入ってきました。
「原因不明」は少し減りました。

問題1:VZV(バリセラ・ゾスター・ウイルス)で考えにくいのは?
問題2:虹彩結節は出ない
ポスナーなら:サンパオリシュラインは色素がうすいでしょう。
HSV(単純ヘルペス)なら:虹彩の扇状の萎縮があるかもしれません。
VZVなら:角膜浮腫あり、隅角に色素がたまります
CMV(サイトメガロ・ウイルス)なら:さまざまですが、角膜内皮が減る

問題1;前房蓄膿の見られないのは?: ヘルペスは違う。全貌蓄膿は非肉芽腫性のブドウ膜炎の特徴ですから、
HLAーB27関連のAAU(急性前部ブドウ膜炎)は(前房蓄膿の粘ちょう度が高い、2-3か月かかるという特徴がある)とベーチェット(この前房蓄膿はさらさらしている、数週で緩解する)が代表的な前房蓄膿を示すブドウ膜炎です。
採結には梅毒と糖は入れておくのがよいでしょう。

TASS(トキシックアンテリオーセグメントシンドローム:白内障術後の炎症)
感染性ブドウ膜炎:入院中患者ではブドウ膜炎としても感染のことは多い。

ベーチェットでは発作とともに視力は下がります。
ベーチェットも早期にしっかりした治療が必要です。
リンデロン、ミドリンP、コルヒチン(演者は、耐性菌を嫌うのでベーチェットなら常には抗生剤は乗せないすです。)

結膜下にミドリンPを注射するなら0,2ml以下で。多いと心悸亢進を招きます。
副腎皮質ステロイド、生物製剤(レミケード=インフレキシマブ、その使用は8割が男性で、30歳ごろが多く、汎ブドウ膜炎に対して使うことが多いです)、

レミケード治療のの前の治療では、全身投薬の使用されていた例が90%であり、コルヒチンやステロイドが使われていた例が多かった。
3年以上インフレキシマブが使われていた人の成績は悪かった。(この薬の初期に使われた例が重症だったということかもしれない。)
レミケードでは半数で炎症が抑えられていたとのこと。
レミケード使用後の再発は軽い。
レミケードの副作用では「投与時の反応」が多く、そのほかでは上気道炎などもある。
問題は値段の高さ(40-50万)、適応症例の選択など。
ベーチェットは特定疾患だから経済的にはよいが、無効症例、効果不良症例なども問題となる。

ブドウ膜炎の治療の指標
◎視力
◎眼臨床所見
◎炎症の活動性:蛍光眼底は透過性亢進:治療でOCTによる脈絡膜厚測定で浮腫が減る。脈絡膜血管の細くなる変化。

ブドウ膜炎の合併症
続発緑内障、併発白内障などがあります。
虹彩癒着ではPAS、ポステリオルタイプ。
続発緑内障が25%程度に見られます。
緑内障は肉芽腫性に多い。
ポスナーやVZV,ベーチェット、で多く、サルコイドでは少なかった。

◎ステロイド緑内障
その他について解説
肉芽腫性なら炎症性緑内障、そして時にステロイド緑内障が見られます。
一方、非肉芽腫性ならステロイド緑内障が多い。

防衛医科大学の学生の日常の生活などのスライドも加えられて、聞きやすいお話でした。
鑑別のむつかしいヘルペス族ウイルスの眼内感染の診断には包括的PCRも有効かもしれません。(https://www.kiyosawa.or.jp/archives/54064255.html参照)

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