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2014年4月20日

5374 敷島先生の「神経眼科 眼球運動障害・瞳孔異常」の講義を聞きました。

無題

清澤のコメント(聴講記です):神経眼科 第2部 敷島敬悟教授の講義を聞きました。こちらもハンドアウト付きで、わかりやすい講義でした。今年も最後は眼瞼けいれんで閉めてくださいました。

最後の質問に「顔面神経麻痺で紹介したらボトックス注射をされた例があったが?」と言う話がありました。答えはベル麻痺が回復するときに過剰再生をすると、麻痺がありながら部分的には弱い片側顔面神経痙攣をおこします。それに対してボトックスが使われたもののようです。その場合には、ボトックス量は最小量にします。そうしないと再びベル麻痺状態に戻ってしまうからです。
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眼球運動障害:複視は眼球運動異常によるとは限らない。黄斑疾患でもものがダブルということがあるから注意してOCTを撮る。
◎複視様々、
○縦方法のずれは4麻痺が多いが、甲状腺疾患も多い。
○朝夕の違いならMGを考えるのだけれど、朝が悪いならばむしろ炎症である
○回旋複視は4麻痺を考えよう
第一眼位と第2眼位の間にかい離があれば6麻痺であり、開散麻痺は少ない。
○ヘスは両眼性の障害の時には使えないから今後の経過観察の目的であればやってよいが、最初からはヘスではない。
◎核下性まひ
○動眼神経麻痺:部分麻痺では?瞳孔異常はあまり問わない。造影のCT(アンギオ)がよいのだが、MRAも有用です。もし本当に3麻痺であると思うなら、眼科内で回すよりも、MRIが調べられる脳外科に送るのがよいだろうと。

○外転神経麻痺
これは単独麻痺が多い。動眼神経ほどではないが脳底部をインボルブする可能性があるから緊急の危険度はある。
○滑車神経麻痺。:
上髄帆での障害ではこれが起きる。その症状は悪い側を下にすると上下にずれると記憶できる。
○上斜筋のミオキミア:片眼が、動く。間歇性で片眼のみの動揺視を訴える。中脳背側での圧迫を持つ。内方回旋させると誘発できる。trueFISP法で造影出来るという。
◎緊急性がある神経眼科疾患は?:
◎動眼神経で痛みのあるものは超緊急で。午後までも待たせてはいけないくらい。
○小児で弱年者の眼球運動障害には何があるか?
フィッシャー症候群(外転神経麻痺、胃腸障害でカンピロバクターがでsる、抗GQ1B抗体で診断)
○複合神経麻痺;この場いいには場所によるものか全身疾患なのかを考える。全身疾患としてはMGとサイロイドを考えよう。
○核上性眼球運動障害:MLFや斜変位(各眼位でのずれが一定。)
MLFとの脳の構造を見ておく。
MLFの内転障害と輻輳障害の区別は実際には難しい。神経画像はとっておこう。
◎小児だから先天眼振かと言ってはいけません。ニュートラルゾーンがある、静止位がある、その他の特徴を満たしているだろうか?。脳幹に本当の病変がある場合がある、
◎めまいでは、患者は普通は眼科ではなく耳鼻科に行く

大項目2;
瞳孔異常
RAPD:静的異常と動的異常を見る
明所と暗所の瞳孔を見るのが大事。3麻痺かホルネルか?半暗室で2秒毎に左右にライトを横にスイングしてみる。遠方を見させて。

視蓋前域病変では対光反応がなくなる。
◎黒内症性瞳孔
◎アーガイル・ロバートソン:梅毒で小さい瞳孔
◎瞳孔緊張症:若い女性、片眼、散瞳、腱反射減弱、近見反応はトニックである、分節麻痺(虫様運動)、点眼試験
◎ホルネル症候群:胸のCTで肺と縦隔の腫瘍を見ること。
アプラクロニジン点眼テスト(アイオピジン)これは今でも使えるかも。
◎瞳孔異常と頭痛 散瞳:下垂体卒中、動脈瘤、縮瞳ならば頸動脈乖離などを考える。

大項目3:
◎眼瞼の解剖:
○甲状腺眼症:眼瞼の浮腫から始まる。そのうちに眼球突出が見られる。80%で陽性のTSAbである。紡錘型の筋腫大。ステロイドへの反応は弱い。
○IgG4関連眼疾患:痛みは来難い。
◎眼瞼下垂;MGが鑑別(コウガントウイッチテスト)、テンシロンテスト、胸腺の画像を撮ってないといけない。

◎最後に、眼瞼痙攣;まぶしい、目が明きにくい、目が乾く。本態性眼瞼痙攣ではけいれんはしない。瞬目負荷テスト。軽い、速い、強い瞬目を見る。ボトックス注射。原因になることのあるベンゾジアゼピン服用歴は聞いておいてください。ボトックスは7割くらいしか効かないといって打つとよい。根治にはならないことと、値段も話してから打つ。
片側顔面けいれんにボトックスはよく効く。
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