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2014年4月20日

5373 溝田先生の「視神経疾患」を平成26年度卒後研修会で聞きました。

imagesTCS8AC14平成26年度卒後研修会 第一回

視神経疾患 溝田 淳先生 帝京大学
 視神経疾患の講義を聞きました

その聴講ノートです;
清澤のコメント:
司会の立場で昨年にも聴講した授業でしたが、今年も拝聴いたしました。よい復習になりました。お話は、間には帝京大学病院の紹介も含め、自験例を示し居ながら解りやすく講義されました。

例年神経眼科は最初の時限ではなかったのですが、他の講義が学会と重なって4月にずらしたのが恒例になって以後最初の回である4月になったのだそうです。

東京都眼科医会の行事ですので、宣伝をさせて頂きますと、未だ空席があるようですから、追加の参加者も入る余地があります。東京都眼科医会の会員の先生方はご検討下さい。専門医制度の参加点の対象にもなっています。

◎神経画像は:冠状切片で脂肪を弱くするSTIRなどを使うとよい。T2強調画像の冠状断も有用です。
○視神経の解剖:眼動脈の枝(網膜中心動脈から)、短後毛様動脈(乳頭付近)などが血液を視神経に与えています。

◎視神経疾患には視神経炎、虚血、中毒、外傷、遺伝性、鼻性、緑内障などが含まれています。
○診断するためには:まず部位は?視神経疾患か?そして原因は?と考えます。
○症状は:視力、視野、痛みの有無、乳頭所見など様々な特徴があります。
急激な視力低下であっても、その原因は視神経とは限りません。:網膜(動脈閉鎖など)、視神経、中枢神経系、中間透光体(ガラス体出血)などが原因であり得ます。
◎視神経周囲炎とは?;視神経周囲のくも膜の炎症、これならば視力低下は緩かです。

◎視神経炎の分類:1)脱髄性(MS,ADEM,NMO)、2)感染性、3)自己免疫性(SLE,シュエーグレン、房腫瘍性など)4)特発性、などがあります。

視神経炎に関する記述は1884年、Nettleshipの記述がすでに詳しけなされていました。これには今の乳頭炎と球後視神経炎が含まれます。
○乳頭の所見:アクソンの腫大であって乳頭の変化を示しますが、 最近用いられるOCTはそれなりに有効です。
典型例は:15-45歳、75%は女性です。
検査では:RAPDが重要です。
先の視神経炎の調査で除外されたのは:鼻性9人、脳腫瘍3人、虚血性2人、LHON1,AMDが1人でした。そこが鑑別疾患です。
視神経疾患でのMRIでは:T2の水平断層とフレア画像がよいでしょう。
アイラインは刺青とともに金属がMRIに写ってしまいます。
視神経炎の画像例;T2強調は視神経炎が白く写ります。

◎鑑別が必要なものには

○AZOOR(エイズール)comlex:1993の J neuroophthalmol
で初出。MEWS,MFC,巨大マリオット症候群その他は同じような疾患です。それは若年の女性に多く、視野欠損。そして光視症、ERG変化、最近ではOCTでコストラインやIS-OSラインが消えます。
○オカルトマクラジストロフィー(RP11L1ジーンが知られる)、局所ERGに低下あり。
○日食網膜症:日食を見て起きる。黄斑変化。
○視神経乳頭炎:視神経乳頭と網膜の炎症、原因は感染ともいう。これは基本的には網膜の炎症です。
○うっ血乳頭、初期には視力には異常が来ない。
○ポエムスPOEMS(=クローフカセ病)もうっ血乳頭を示す疾患です。

◎視神経炎の治療:ステロイドパルスか経過観察か?ですが、自己免疫性視神経症にはステロイドが効くが切れないステロイド依存性のものがある

◎虚血性視神経症;非動脈炎性のものが多い、一部の短後毛様動脈が詰まるから上下半盲となるのです。非動脈炎型では眼痛は通常なしです。採血するならば:CRPと赤沈は必要です。
リスクのある乳頭をDisc at riskといいます。高血圧などもリスク因子です。

◎IONの治療:ステロイドパルス(動脈炎型には)?、メチコバールなど、

○中毒性視神経症(エタンブトールなど)と栄養欠乏性視神経症
にステロイドは無効です。
○外傷性視神経症:これでは骨折は明らかでないことが多い。
○遺伝性視神経症:
――常染色体優性視神経症(OPA1)これは、かなり隠れているだろう、
――LHON,遺伝子が明らかな疾患ですが、飲酒や喫煙がトリガーになることがある。90%は男性です。
○鼻性視神経症:粘液嚢胞(ムコセーレ)などの既往があるケースが多い
◎甲状腺視神経症:外眼筋で視神経が圧迫されている。TSAb採血が有効です。
放射線視神経症:50Gy以上を腫瘍に使った例に見られます。網膜にも放射線がかかれば白斑も合併することが有ります。
視神経グリーオーマ:これの存在も忘れないで。
○肥厚性硬膜炎による視神経症
◎緑内障も視神経症です
◎視索障害
◎外側膝状体疾患:血管の分布で2種に分けられます。
◎心因性視覚障害:視力、視野に特徴、小児に多い。

OCTは:神経線維層(GCC)と呼ぶ、視野と網膜の萎縮の関係が付きます。半盲も見えます。

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