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2013年9月1日

4676 ワルファリン使用中の患者における眼窩出血とは。

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ワルファリンで血液をサラサラにして、心臓の不整脈によって血管内にできる血栓を防止する治療法がありますが、眼科でもそのような患者さんを拝見することは少なくなくなってきています。ところが、そのワルファリンが原因で体内に出血を起こすケースがあるようです。(結膜下出血の原因リストにも•Various drugs, eg warfarin, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), steroids と記載がありました。)上の図はネットで見つけた、そうして起きた眼科血腫の症例写真です。(Retrobulbar Hematoma from Warfarin Toxicity and the Limitations of Bedside Ocular Sonography The Western Journal of Emergency Medicine)

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今週、そのような症例に出会いましたのので、知人の医師数人に聞いて見ました。それぞれが結膜下の出血が外に出て止まらなくなったり、眼窩内のもっと深いところで起きて痛みを伴うひどい急性の眼球突出を起こしたり(上のケースはそれに相当。)、或は消化管出血でひどい下血を起こしたりすることもあるようです。そして、その例ではワルファリンを中止したら、今度は脳梗塞を引き起こしたという事もあったようです。
そこで、ワルファリンのアウトラインを知りたくて、ざっと調べてみました。
 効果を減弱する納豆やグレープフルーツの話は患者さんも良く知っていますが、抗菌薬を内服すると脳梗塞を起こしやすいという論文もありました。
ワルファリン使用中の出血は時には致命的になりかねませんので、眼科医のも必要な知識でありましょう。

ーーーウィキペヂアの要点ーー
ワルファリン(英: warfarin)は、抗凝固剤の1つ。商品名はワーファリン。投与方法は経口(内服)のみである。

効果・効能:血栓塞栓症の治療及び予防。心臓弁膜症に対する機械弁を用いた弁置換術後や心房細動が原因となる脳塞栓症予防、あるいは深部静脈血栓症による肺塞栓症予防のために、また抗リン脂質抗体症候群での血栓症予防のためにしばしば処方される。

現在ではその効果の評価には世界的にプロトロンビン時間のINR値を用いることが各ガイドラインで推奨されている。服用から効果発現までに12-24時間かかり、さらにプロトロンビン時間[PT]あるいはトロンボテスト[TT]によるINR値が安定するには3-4日は必要である。このため脳塞栓症や肺塞栓症の急性期、あるいは播種性血管内凝固で緊急に凝固系の抑制を必要とする際は、ヘパリンを経静脈投与する。

ワルファリンを服用している場合は、(アスピリンによる)抗血小板療法と違って上記のような効果判定のための血液検査を定期的に実施する必要がある。また抗血小板剤との違いは、抗血小板剤は動脈での血栓予防が主であり、静脈系を含めた血栓予防にはワルファリンを用いなくてはならない。

作用機序:血液凝固因子のうち第II因子(プロトロンビン)、第VII因子、第IX因子、第X因子の生合成は肝臓で行われ、ビタミンKが関与している。ワルファリンは、ビタミンKの作用に拮抗することによりこれらの生合成を抑制し、その結果として血液の凝固を妨げる。ワルファリンの抗凝固作用はプロトロンビンの活性低下によるところが大きいと考えられている。効果発現に3~4日かかり、内服中止しても4~5日効果が継続する。

使用方法:トロンボテストで、10%〜20%、あるいはPT−INRが1.6~3.0になるように調整していく。維持量としては2~6mg/日であることが多い。目標とするINRは疾患、患者によって異なる。(中略)ワルファリンの投与量と効果は単純な相関関係ではないため、管理は簡単ではない。

ワルファリンは治療効果をモニタリングしながら投与すれば大量出血を起こす可能性はきわめて低い。高齢者の皮下出血などは、治療域のINR範囲ならば忌避すべき副作用とは考えないのが一般的である。万が一大量出血が起こってしまったら、新鮮凍結血漿(FFP)を投与し凝固因子を補う。モニタリングと国際標準比(INR) (省略:家庭の医学(第13版)時事通信社 細田瑳一ら監修など参照)

他剤との併用、食品との関係 [これが現場では重要な模様]:ワルファリンは、きわめて多くの医薬品との併用によって、その作用が増強したり減弱することが知られている。例えば、三環系抗うつ剤と併用すると効果が増す。副腎皮質ホルモン剤と併用すると効果が減ずることがある。納豆、クロレラなどのビタミンKの多い食品を取るとワルファリンの効果は減る。

殺鼠剤:ワルファリンは、医薬品としてだけでなく、殺鼠剤(ネズミ取りの薬剤)として使われることがある。摂取したネズミは、網膜内の内出血で視力低下するため明るいところに出てくるといわれる。最終的には腹腔内の内出血で死亡する。
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