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2011年1月26日

1996 前眼部および外眼部手術の術後愁訴や不満への対応 清澤源弘

いよいよ第34回日本眼科手術学会総会です。

わたくし清澤の担当は、
シンポジウム 9. 手術一般眼科手術:術後愁訴や不満への対応
1月30日(日)09:00-11:00
というセッションでトップバッター
演者 1.前眼部および外眼部手術の術後愁訴や不満への対応 清澤源弘 (東京医歯大)を話します。

当院職員の原田さんのスライド作成や非常勤職員の先生方の調査に助けられてスライドもできました。予行にご協力いただいた職員や医師の方々にも感謝いたします

ーーー発表の概要ーーー
1、前眼部および外眼部手術の術後愁訴や不満への対応 
清澤眼科医院院長 
東京医科歯科大学臨床教授
清澤源弘

自院ないし他院での前眼部手術術後に種々の難解な愁訴で受診する患者がいる
それらに対する適切な対応を考えてみよう
前眼部手術後に訴える症状には、出血、疼痛、視力低下、開瞼困難などが有るのだが

2、本日の症例
霰粒腫切除後の動脈性出血
レーシック術後眼のフラップ脱落
涙点プラグ埋没
白内障術後に気付かれた眼瞼痙攣

3、症例1 霰粒腫術後出血
通常に霰粒腫切除を当院で行い、翌日に傷の安定も確認
大量の出血を訴えて術後5日に再来
切開掻爬した部位から動脈性の出血
関連病院に依頼し、手術室で止血した

4、経緯
仕事帰りに運動をした後、痒くて掻いたら突然流れるような出血が始まった

押さえていてもなかなか出血が止まらず、某大学病院眼科救急外来受診

圧迫止血と翌日の当院への受診を指導され帰宅したが、その後も出血は止まらず

5、期待される対応
<眼瞼動脈弓からの出血への対処>

冷静に出血点を確認する
   手術顕微鏡下では切断された管腔が確認できることが多い
   バイポーラ凝固鑷子にて焼灼
   瞼縁近くに通糸し、固く結紮する
(皮膚側に枕をかませた上で結紮するとよい)

6、霰粒腫術後の出血原因と対策、そして教訓
 眼瞼には動脈弓があり、それが切れると断端の内外両側から出血するので止血が困難で、本格的な処置が必要
 緊急処置を頼める病院を確保しておこう

 教訓:出血の可能性を術前に話しておく事が必要

7、症例2 レーシックフラップの脱落
 学校運動行事の試合で生徒の指が女性の目を突いた
 直後から見えない(0,04)

8、レーシック術後眼のトラブル
レーシック後には多くの術後困難例がある
ドライアイ、過矯正、中心の変位、感染など
フラップの脱落や変位例の報告もある

レーシック後2年たっても、フラップの接着力は正常角膜の2%しか無い

この症例ではフラップ無しで上皮の再生を待ち、以後の矯正を考えると判断されたらしい

9、症例3 涙点プラグの埋没
3か月前、他院で涙点プラグ挿入時、左眼下涙点のプラグが埋没したらしい 実害なし

セカンドオピニオンも含め3人の医師に切開しないと取れないと言われた、手術の内容、費用?放置すると、どうなるか? などが心配

1ヶ月後、当院を受診

10、 私の対応
私は涙洗して通過障害がないことを示し、お相手を続けている

11.涙点プラグ埋没の原因と対策≪不適切なサイズや種類のプラグ選択≫
涙点に対して、大きいサイズを無理やり押し込む、または小さいサイズを挿入すると埋没する
 適切なサイズの選択が重要

→新しいゲージの利用

12.スーパーフレックスプラグ®では13.6%
(132例中18例)で埋没した
上涙点 19.7%(66例中13例)
下涙点  7.6%(66例中 5例)

新しい手技により、 0%に改善した
   Kaido, M et al. Am J phthalmol 2009

13.予防策:プラグとハンドルが密着するプラグ(スーパーイーグル)が良いとも言う
まず、液体コラーゲンプラグ(キープティア)という選択肢もある

14.埋没後の対応案
涙小管炎や涙嚢炎を発症なら、プラグ摘出(局麻、霰粒腫クランプ下で切開、縫合)

可能ならプラグの摘出は望ましいが、プラグが残留しても問題にならないケースも多い

あわてた姿を見せない。注意深く経過観察し、感染などの合併症に早急に対応すればよいだろう

15.症例4 白内障術後の羞明(眼瞼痙攣)
【主訴】 両眼の羞明と霧視

【既往歴】 アルコール依存症のため断酒会に参加中、断酒の為睡眠障害があり抗不安薬を眼科初診の5か月前から内服中

【現病歴】 上記主訴のため両眼の白内障手術を希望して受診、2か月後に両眼白内障手術を施行

【初診時】右眼0.5(0.7×-0.75D:C-1.00DAx180°) 左眼0.7(矯正不能)

術前:両眼とも視軸にかかる皮質白内障を認め、角膜透明、
眼底異常なし・・・術後に開瞼困難の訴え

16.白内障術後に発見された眼瞼痙攣5症例(吉田病院 高木美昭 臨床眼科学会)

平均年齢74.0歳、男性2、女性3

術前主訴は霧視4、羞明3、視力低下3

術後不満は眼乾燥感4、羞明3、開瞼困難3

白内障手術の適応としては問題なし

全例ドライアイ

眼瞼痙攣が判明するのに4~12か月を要した

全例手術合併症と訴えたが、A型ボツリヌス毒素有効

全例向精神薬を内服、薬剤性眼瞼痙攣と考えられた

17.清澤眼科での白内障術後、眼瞼痙攣例(眼瞼痙攣例312例から)
68-88歳、男2、女5、羞明・開瞼困難、異物感、疼痛など
向精神薬2例、ドライアイ6例、ボトックスが有効で1-3回投与

18.隠れた眼瞼痙攣をどう探すか 
眼瞼けいれん自己診断(治療前用)(若倉)
( )瞬きが多い
( )外に出ると、または室内でもとてもまぶしい
( )眼を開いていられない、目をつぶっていたい
( )眼が乾く、「眼がしょぼしょぼする、痛いなどいつも目のことが気になる( )人ごみで人や物にぶつかる
( )電柱や立ち木、停車中の車などにぶつかったことがある
( )太陽や風、階段の昇降が苦手で外 出を控えている
( )危険を感ずるので車や自転車の運転をしなくなった
( )手を使って目を開けなければならないときがある
( )片目をつぶってしまう

眼瞼けいれん?片側顔面痙攣?(清澤、江本、若倉に収載)

19.薬剤性眼瞼痙攣とは
眼瞼痙攣は、本態性眼瞼痙攣、
症候性眼瞼痙攣、薬剤性眼瞼痙攣の3つに大別される

薬剤性眼瞼痙攣は、50歳未満の若年性の症例が多い

眠剤エチゾラムやベンゾジアゼピン系抗不安薬を使用例が多い。

20.CES-D:鬱のスクリーニングお試しください患者は精神科疾患を話したがらぬこともあります。

≪質問項目≫
1まれに~なし(1日未満)
2. いくらか~少し(1日~2日)
3. 時に~まあまあ(3~4日)
4. ほとんど~いつも (5~7日)
      
①普段ではなんでもないことが
  わずらわしかった
②食べたくない・食欲が落ちた

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