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2010年5月22日

1436 他の医療機関に入院中の患者さんを診療する場合の診療費の請求が話題になっています。

医療報酬の算定にあたって他の医療機関に入院中の患者さんを診療する場合の診療費の請求が話題になっています。この点に関して先輩のM先生から質問を受け、私も知らなかったことから、その概要を調べてみました。記事の切り貼りだけではいかにも手抜きといわれそうですのでまず調査しました。

聞くべき先もよくわかりませんので、最近加入した東京保険医協会に問い合わせて、お答をいただきました。この組織は支払基金ではありませんので内容が公的に保障されたものではないことをお含みください。

ーーーQ and A---
質問;お世話様です。当院での算定について、質問です。

既に当院にて白内障・緑内障で通院中の患者様が、眼科的な疾患以外で他院に入院した場合、家族が当院にて処方している点眼のみ希望された場合、又は、ご本人が外泊許可を受け、眼科的な治療のみで受診した場合の算定について、入院中の病院への連絡は必要ですか? 又、診療内容を算定する場合、当院でも基本診療料の何%かを控除する等の規定はありますか?

回答(電話での答えを当院の職員がまとめたものです)
入院医療機関からの紹介状が必要。持参していない場合は、患者様の承諾を得て入院先に連絡し、後日郵送してもらう。当日の診察、※処方は可。
 処方箋料は算定可。※但し、入院先に眼科がある場合は入院医療機関にて処方が基本。
レセプトの記載が必要→入院医療機関・入院科・受診理由・診療科等
 検査等は今まで通り算定できる。当院での減算は無い。
算定出来ない項目は医学管理料(難病管理・特定疾患等)
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という事でした。本人が現在入院中であることを敢えて伝えないために、現在他院に入院中であることに気がつかず、そうしますと難病管理などの請求できない項目の請求までを出してしまう事が考えられますね。

また、この答には出てこないのですが、入院側の医療機関では総ベッド数の約半数を占めると言う包括払い方式で請求する病院の場合、入院に関する費用を減額されるので、敢えて入院患者を眼科といえども外には出したがらないという可能性が残ります。

さて、先のM先輩が教えてくださった記事を引用しておきましょう。

出典は、M3のスペシャル企画:医療維新
検証・診療報酬改定2010という特集の、「他院受診依頼の経験あり」8割、「勝手受診」問題も浮き彫りに::岡山県保険医協会が今改定で緊急調査、改善求め厚労省に要望 という記事です。 (2010年5月19日 橋本佳子(m3.com編集長)署名記事)

この記事の引用(リンク)とその内容の概略
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 岡山県保険医協会は5月19日、会員を対象に実施した「入院中の患者の他院受診 緊急実態調査」の第2次集計の結果を公表した。「自院入院中の患者を他院に診察依頼した経験がある病院・有床診療所」79.5%、「他院入院中の患者を外来診察した経験がある医療機関」59.1%と高率である一方、「他院入院中の患者を対診した経験がある医療機関」は23.5%にとどまった(詳細は、同協会のホームページを参照。PDF:1.52MB)。

 さらに、「他院受診」の理由は多岐にわたり、入院医療機関からの依頼に限らない実態も浮き彫りになった。「従来から、患者や家族による『勝手受診』や、入院医療機関から『薬はかかりつけ医で』と指示され、他院受診するケースがあったが、今回の調査でこうした事例が報告された。これらは外来側医療機関が抱える二大問題」(岡山県保険医協会)。「勝手受診」とは、入院中であることを外来受診先に伝えず受診するケース。受診時に把握できない場合、レセプト審査の段階で初めて知り、査定されるなどの問題がある。

 集計に先立ち5月18日、同協会では、長妻昭・厚生労働大臣に対し、他院受診に際し、(1)外来医療機関が処方料や処方せん料をはじめ給付した医療の費用を算定できるようにする、(2)入院医療機関の入院料の減算の廃止、の2点を要望している。

 調査は5月14日に開始、対象は医科医療機関の院長である会員460人。18日までに集まった132人(医療機関数に相当。回答率28.7%)の回答を第2次集計としてまとめた。調査は5月31日まで継続し、最終集計を後日まとめる。なお、今回の調査では、他院受診の依頼、あるいは引き受けた経験の有無とその事例を聞いているが、改定前後で分けていないため、4月以前までは他院受診をやっていたものの、それ以降、停止した場合などの実態が分からない。

 患者の制度への無理解も背景に

 入院中の患者が、入院医療機関以外での診療が必要になった場合は、他の医療機関への転医または対診が原則だが、必要な場合には他の医療機関を受診する(他院受診)ことも可能。従来から療養病床については他院受診についての制限があったが、今春の改定で、投薬関連の要件が厳しくなったほか、一般病棟、DPC病床などの要件も変更された。

 今回の調査は、これらの改定に問題があるとし、実態を明らかにするために実施したもの。結果の概要は以下の通り。自由意見としては、「投薬への制限だけでなく、『現実的ではない』『見直しが必要』『複雑』『不合理』『責任を持って医療ができない』など制度への否定的な意見が多数寄せられた。一方、賛成するという意見は見られなかった」(岡山県保険医協会)。

◆ 「入院中の患者を他院に診察依頼した経験がある病院・有床診療所」79.5%
・ 病院・有床診療所39施設のうち、31施設(79.5%)が「ある」と回答(病院は8施設すべて。有床診は31施設中23施設)。
・ 他院受診先は、例えば病院の場合でも、整形外科(出来高病棟)⇒眼科無床診療所、整形外科(包括病棟)⇒諸科、内科(出来高病棟)⇒総合病院(国立病院、大学病院)、産婦人科(出来高病棟)⇒内科・整形外科、精神科単科病院⇒諸科(内科、外科、整形外科、眼科、皮膚科など)、など多岐にわたった。

◆ 「他院入院中の患者を外来診察した経験がある医療機関」59.1% ・ 132施設のうち、78施設(59.1%)が「ある」と回答(有床診67.7%、病院62.5%、無床診55.9%)。
・ 診療科別では、眼科、皮膚科、心療内科、泌尿器科では100%と高く、一方、小児科では8.3%と低かった。

◆ 外来側医療機関が抱える二大問題
患者や家族による『勝手受診』の例
・ 入院中にかかわらず、家族が薬のみ取りに来るケースが多い。もちろん、入院先に申し出ずに来院する。当院では、「入院中ではないか」との確認を徹底している。診療情報提供書なしで来院するケースが多い(有床診・眼科)
・ 整形外科有床診に入院中。家族が本人の代わりに降圧薬を受け取りに来た。2010年4月21日。入院中であることは後で分かった(無床診・内科)

入院側の『薬はかかりつけ医で』指示の例
・ 入院中の患者の家族が、「いつもの薬をもらってくるよう言われた」とのことで、処方した(無床診・内科)
・ いまだにDPC対象病院入院中でも定期薬を取りに来る人が多い。患者が制度を理解できていない。「DPCで入院中だけど、眠れないから薬ください」と言われ、「あなたはDPC病院入院中だから」と説明すると、病院の医師、看護師に頼めないから来たのに…、と怒られる始末(無床診・外科)
ーーーー引用終了ーーーー
東京都の保険に協会からもこのようなアンケートが来ていました。M先輩に指摘されるまでは深くも考えずに対応していたのですが、いろいろな落とし穴が有るようですね。
患者さんにも入院先の病院にも迷惑をおかけしないように対応したいと思います。

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