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2009年10月2日

1054 眼瞼痙攣の診断と治療 (東京都眼科医会報から)

眼瞼痙攣の診断と治療

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学         
江本博文 清澤源弘
が印刷されました。紹介いたします。

はじめに
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである。症状は主に3つあり、運動症状としての開瞼困難、感覚症状としての目の不快感と羞明、そして、うつ症状である。現在のところ、最も治療成績が良いのはボツリヌストキシン治療で、80~90%のケースで改善が見込める[Costa 2005]。10%前後のケースでは、ボツリヌストキシン治療が無効で、内服治療、手術治療などを考慮する。
眼瞼痙攣の診断治療の主体は眼科で、必要に応じて他科と連携をとり、診断治療を進める。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れる。眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行い、必要があれば神経疾患などの鑑別診断を、神経内科や脳外科と連携して行う。眼瞼痙攣の感覚症状やドライアイ合併例に対しては、ボツリヌストキシン治療に点眼薬、涙点プラグを併用することで改善が期待できる。また、ボツリヌストキシン治療の副作用の管理、眼瞼形成術後のフォローなど、眼瞼に対して眼科的な管理が必須である。向精神薬の減量で改善が見られるケースもあるから、精神科と連携しながら、治療を進める必要もある。

眼瞼痙攣の診断と治療1

眼瞼痙攣の診断と治療2

眼瞼痙攣の診断と治療3

眼瞼痙攣の診断と治療4

眼瞼痙攣の診断と治療5


長いので追記に全文を載せました。これは最終原稿ではなく多少改編して出版されました。
ーーーーー引用開始ーー

眼瞼痙攣の診断と治療

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学         江本博文 清澤源弘

はじめに
眼瞼痙攣は、眼輪筋が不随意に攣縮し、開瞼困難となる局所ジストニアである[1]。症状は主に3つあり、運動症状としての開瞼困難、感覚症状としての目の不快感と羞明、そして、うつ症状である。現在のところ、最も治療成績が良いのはボツリヌストキシン治療で、80~90%のケースで改善が見込める[Costa 2005]。10%前後のケースでは、ボツリヌストキシン治療が無効で、内服治療、手術治療などを考慮する。
眼瞼痙攣の診断治療の主体は眼科で、必要に応じて他科と連携をとり、診断治療を進める。目の症状に苦しむ患者は、まず眼科を訪れる。眼瞼の運動症状の評価、ドライアイの評価、うつ症状の評価を行い、必要があれば神経疾患などの鑑別診断を、神経内科や脳外科と連携して行う。眼瞼痙攣の感覚症状やドライアイ合併例に対しては、ボツリヌストキシン治療に点眼薬、涙点プラグを併用することで改善が期待できる。また、ボツリヌストキシン治療の副作用の管理、眼瞼形成術後のフォローなど、眼瞼に対して眼科的な管理が必須である。向精神薬の減量で改善が見られるケースもあるから、精神科と連携しながら、治療を進める必要もある。

背景
眼瞼痙攣患者のプロファイルは、上眼瞼にしわが寄る中高年の女性で、羞明、目の不快感、開瞼困難を訴える患者である。20~30代のケースもあるが、この場合、心療内科や精神科で薬が処方されていることが多い。また、パーキンソニズムを合併しているケースもあり、仮面様顔貌や、診察室に出入りする際の歩容をチェックしておくとよい。疫学的には10万人に約12人の割合で見られ、男女比は約1:2でやや女性に多い傾向にある[Jankovic 1984]。平均発症年齢は56歳で、約2/3は60歳以上である[Jankovic 1984]。「痙攣」の名前の通り、眼瞼痙攣では瞼がぴくぴく動くものと思う患者も多いが、瞼がぴくぴく痙攣するものはミオキミアのことが多い。また、瞼が開かず苦しんでいる姿は理解されにくく、他人にヒステリーと思われることもある。実際に20世紀に入るまでは精神疾患として入院治療されていた経緯がある。眼科医からは、目が痛いとの訴えから、ドライアイと診断されることが多い。瞼の運動に異常があるので、ドライアイを合併することが多い[Tsubota 1997]のだが、単なるドライアイと違って、開瞼困難のために人や電柱にぶつかることが多い。文献的には、局所ジストニアに分類されているためか運動症状に関する報告がほとんどで、感覚症状、うつ症状に関するものは少ない。このように、眼瞼痙攣の全体像は、一般的にまだまだ認知されていない。眼科医が病状を正確に評価し、適切な方向に導くことが重要である。

原因
眼瞼痙攣は、本態性眼瞼痙攣、症候性眼瞼痙攣、薬剤性眼瞼痙攣の3つに大別される。本態性眼瞼痙攣は原因が不詳なもので、最も多い。瞬目反射の異常が関与しているとも考えられている[Quartarone 2006]。目にゴミが入ると瞼を閉じる。三叉神経で入力されたシグナルに対し顔面神経で瞼を閉じるのが瞬目反射であるが、これに異常をきたし、感覚症状、運動症状が生じていると仮定されている。また、ポジトロンCTなどの結果などからも、大脳基底核、視床、脳幹部との関連が指摘されている[Hallett 2002, Suzuki 2007]。
症候性眼瞼痙攣は、パーキンソン病やパーキンソン病類縁疾患に合併するものである。逆に眼瞼痙攣の患者で、約10%がパーキンソン病を発症したとする報告もある[Micheli 2004]。このタイプには、開瞼失行の合併にも留意する。
薬剤性眼瞼痙攣は、50歳未満の若年性のケースが多く、エチゾラムや、ベンゾジアゼピン系の抗不安薬を使用していることが多い[Wakakura 2004]。

症状
前述したように眼瞼痙攣の症状には大きく3つあるが、実際に来院理由を調べてみると、まぶしい(95%)、目をつぶっていた方が楽、目を開けていられない(92%)、目が乾く(51%)などで、運動症状だけでなく感覚症状も多い。

診断
症候的に診断を行う。医療機器による検査で確定診断できるものではない。したがって、症状を正確に評価した上で鑑別診断をしっかり行う必要がある。

運動症状の評価
眼瞼痙攣では、随意瞬目が拙劣なことが多い。健常者では、10秒間に30回以上の随意瞬目が可能であるが、眼瞼痙攣の患者では、連続してできなかったり、強い瞬目しかできなかったりする。軽症眼瞼痙攣例は評価が難しいが、若倉の自己評価表では軽瞬、速瞬、強瞬の評価ができ、参考になる。運動症状の重症度の評価は、Jankovic の分類[Jankovic 1987]が広く用いられている。

感覚症状の評価
ドライアイの合併も多く、シルマーテスト、涙液層破壊時間、フルオレセイン染色などで涙液の質と量の評価を行う
羞明に対して、閾値の評価は困難であるが、羞明があるか否か、どのような時にまぶしく感じるか、具体的に問診して把握しておく。

うつ症状の評価
米国国立精神保健研究所の、うつ病自己評価尺度(CES-D)を用い、スクリーニングを行う。質問数20に対し、患者が答える形式で、数分でできる。16点以上で気分障害群と判定される。

鑑別診断
片側顔面痙攣:眼瞼痙攣のように、最初に眼輪筋が攣縮することが多いので、初期には眼瞼痙攣との鑑別が困難なケースもある。疾患が進行すると眼の周囲とその他の顔面表情筋が障害される。片側顔面痙攣の原因としては、特発性、血管圧迫性、腫瘍圧迫性、外傷性、多発性硬化症などの脳幹病変によるものなどが知られているが、血管が顔面神経を圧迫しているものがほとんどと考えられている。頭部MRIで脳腫瘍などを除外する。
眼瞼ミオキミア:眼輪筋のミオキミアで、筋線維束攣縮が群発し、小さなさざ波状の不随意運動として観察される。疲労、ストレス、コーヒーやアルコール摂取なども誘因とされ、通常、数日~数週間で自然治癒する。眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、多発性硬化症、脳幹部腫瘍などの前駆症状であることがあり、経過観察が必要である。
開瞼失行:いったん閉じた眼を開こうとしても開瞼できない、上眼瞼挙上筋が駆動できない状態である。瞼を指で触れると開きやすくなるsensory trickという現象も見られる。眼瞼痙攣では、10%[Anderson 1998]~33%[Defazio 2001]と高率に開瞼失行を合併するが、パーキンソン病、進行性核上麻痺などにも見られる。
ドライアイ:眼瞼痙攣の患者の69%が、前医でドライアイと診断されているというデータがある。実際に、ドライアイの診断基準では眼瞼痙攣患者の25%がドライアイと確定診断され、39%が疑いとなった[若倉2008]。眼瞼痙攣は、通常のドライアイと異なり、開瞼困難の症状が強いため、人や電柱にぶつかったりしやすい。また、眼瞼痙攣で、ボツリヌストキシン治療を行わず、ドライアイに対する治療のみでは、症状の改善が困難である。難治性のドライアイのうち、57%がMeige syndrome(眼瞼痙攣+口下顎ジストニア)であったとする報告もある[Tsubota 1997]。
重症筋無力症:全身型と眼筋型がある。手足の易疲労性、嚥下困難などがあるか問診しておく。眼筋型では、四肢の易疲労性がなく、日内変動が見られる眼瞼下垂や、複視を呈する。抗アセチルコリンレセプター抗体は、全身型では約80%で陽性となるが、眼筋型では約50%のみであるので、抗体陰性でも、眼筋型重症筋無力症は否定できないので注意する。

運動症状に対する治療

ボツリヌストキシン治療
眼瞼痙攣の運動症状に対する治療の第一選択は、ボツリヌストキシン注射である。1989年に、初めてA型ボツリヌストキシン製剤であるボトックスが米国で承認された。本邦では1996年に「ボトックス注100」が眼瞼痙攣に対して承認され、2000年に片側顔面痙攣に対しても承認された。最近では、2008年に「ボトックス注100」の半量の「ボトックス注50」が追加承認されている。「ボトックス注100」では、薬代が保険3割負担で27,670円かかっていたが、「ボトックス注50」では15,310円となり、薬代にかかる費用が安くなって、患者自己負担が軽減された。
ボツリヌストキシン治療を行うには、所定の講習を受ける必要がある。基本的な投与方法では、1眼あたり眼輪筋6部位に対し、1部位あたり1.25~2.5単位を筋肉内に注射する。通常、数日で効果が発現し、約2~3カ月間、効果が持続する。症状が再発した場合は、初回投与量の2倍まで再投与可能であるが、2か月以内の再投与は避ける。約90%と高い有効性と安全性で、治療法として確立されている[Costa 2005, Hallett 2008]。副作用は、局所性のものが殆どで、全身性の副作用は非常に稀である。局所性の副作用は、注射部位の疼痛、浮腫、発赤、皮下出血、頭痛、一過性の知覚過敏などが報告されている。本邦での使用調査では、6445例中、652例(10.12%)に臨床検査値異常を含む副作用が報告された。その主なものは、眼瞼下垂141例(2.19%)、兎眼・閉瞼不全138例(2.14%)、流涙例(1.04%)であった[ボトックス注 添付文書]。しかし、いずれも可逆的である。ボツリヌストキシンが投与部近位の上眼瞼挙筋に拡散し、眼瞼下垂が生じることがあるので、眼輪筋眼窩部を避けて瞼板前部に投与すると、効果的にも良い[Cakmur 2002]。   
開瞼失行を合併しているケースは治療が難しい。Andersonらの報告によると、眼瞼痙攣のみで開瞼失行を合併していないケースでは、ボツリヌストキシン注射は約86%で有効であったのに比べ、両者を合併しているケースでは、有効率は約50%と低下した[Anderson 1998]。これに対し、ボツリヌストキシンを眼瞼縁に広がるRiolan’s muscleに投与し、効果改善を図る方法も報告されている[Inoue 2007]。ボツリヌストキシン治療が無効の場合は、クラッチ眼鏡で固有知覚(sensory trick)を利用して開瞼を促す方法も有効である[Ugarte 2007]。

向精神薬・抗不安薬の減量・中止
向精神薬やベンゾジアゼピン系、チェノジアゼピン系の抗不安薬、睡眠導入薬などを内服している患者や、揮発性有機溶剤に暴露される仕事に就労している者に眼瞼痙攣を合併することがある[Jankovic 1983, Wakakura 2004]。このようなケースでは、向精神薬の減量・中止や、薬物暴露の軽減により症状の改善が見られることがある[Wakakura 2004]。向精神薬の減量は、精神科医と相談の上、精神症状をモニタリングしながら行う。重度の精神疾患患者では減量不能のことが多いが、不安、不眠など、比較的軽微な理由で投与されている場合は、薬物の減量、変更、中止を考慮する。

内服治療
ボツリヌストキシン注射で改善が見られない場合は、治療困難例となるが、内服治療を試みる。従来より抗コリン薬や、ベンゾジアゼピン系薬剤が有効であるとの報告があるが、本当に有効であるかはエビデンスに乏しい [Jankovic 1983]。いろいろな処方が試みられているが、長期的に効果を認めたのは、内服治療全体の約22%程度であったとの報告もある[Jankovic 1983]。抗コリン作用など、全身性の副作用を生じることがあり、また、ベンゾジアゼピン系薬剤、チェノジアゼピン系薬剤は眼瞼痙攣の発症要因として指摘されている[Wakakura 2004]ので、その使用及び使用継続には注意が必要である。
主として有効性が報告されているのは、抗コリン薬のtrihexyphenidyl(アーテン)[Jankovic 1983]、抗痙攣薬のclonazepam(リボトリール)[Boghen 2000]などである。trihexyphenidylの方が、clonazepamよりも効果があるとする報告が散見される[Jankovic 1983, Boghen 2000]。本邦では、mexiletine(メキシチール)が有効であるとの報告もある[Ohara 1999]。

外科的治療
ボツリヌストキシン注射が無効で、内服治療にても十分な効果が得られなかったケースでは、外科的治療を考慮する。眼瞼痙攣の患者の1.3%[Mauriello 1996]– 14%[ Ortisi 2006]が手術治療を受けている。ミューラー筋タック+部分的眼輪筋切除術の、術後早期の満足度は70%以上である[若倉2005]。他の文献的にも眼輪筋切除術の手術成績は、64%[Ortisi 2006] ~77%[Georgescu 2008]で術後に改善が得られている。眼輪筋切除術の合併症は、術後の腫脹、血腫や、兎眼性角膜炎、眼瞼外反症などで、重篤な合併症は殆どない [Bates 1991]。眼輪筋切除術後も完治するわけではなく、引き続きボツリヌストキシン治療が必要なことは珍しくない。myectomy術後の66%にボツリヌストキシン注射を施行している例もある [Georgescu 2008]。瘢痕収縮のためか、術後例のボツリヌストキシン注射では、疼痛を訴えることがあるので注意が必要である[Georgescu 2008]。

感覚症状に対する治療
眼瞼痙攣では、目の不快感が瞬目反射を介して運動症状を増悪させている可能性があるため、ボツリヌストキシン治療に加え、涙点プラグの挿入など、ドライアイの治療を行うと効果が見られるケースがある。
 眼瞼痙攣では、光刺激に対して閾値が低下し、過敏になっている[Adams 2006]。羞明に対しては、サングラス(FL-41 lens)の装用が、71%のケースで有効であったという報告がある[Herz 2005]。最近では、サングラス(FL-41 lens)で、眼瞼の運動症状、ADLも改善したとの報告もある[Blackburn 2009]。頚部の交感神経ブロック[McCann 1999]を試みた報告があるが、一般的ではない。

うつ症状へのアプローチ
眼瞼痙攣では、うつ状態を伴い、社会生活、QOLに影響を与えることが多い [Hall 2006]。また、うつ状態、精神的ストレスが症状の発現や悪化につながる可能性が大きいため[Johnson 2007]、精神療法、自己暗示療法などが奏功しうる。ボツリヌストキシン注射で、運動症状の改善とともに、うつ症状も緩和しQOLを改善するという報告もある[Ochudlo 2007]。

予後
 完全に治癒することは稀であるが、ボツリヌストキシン治療を中心とした治療で症状を改善できる。ボツリヌストキシンの長期投与に関しては、投与開始後18年を経ても、比較的安全との結果である [Costa 2005]。長期投与上の問題としては、投与部位、近接部位の筋の化学的除神経chemodenervationと、中和抗体出現による耐性が予想されていたが、現在ではあまり影響がないと考えられている。中和抗体が出現しやすい因子としては、若年発症、高用量の投与などがあげられている[Jankovic 1995]。中和抗体が出現し、治療効果がなくなったケースは、初回投与から2~3週後に再投与しているものが多かったことから、できるだけ再投与の間隔あけ、最低1ヶ月は再投与せず、再投与する際はできるだけ低い用量で行うことが薦められている[Greene 1994]。

おわりに
眼瞼痙攣は慢性疾患で、時に難治性のケースもあるので、ある程度の期間をかけて、いろいろな治療法で手を尽くさないと、なかなかうまくいかない。ボツリヌストキシン注射は効果がないという患者の中には、羞明が主訴で、サングラスや、涙点プラグの併用などで改善が見られたケースもある。このようなケースには、おそらく眼輪筋切除術も効果がないだろう。眼瞼痙攣に対する診断治療の正確な理解だけでなく、患者がどの症状で困っているのか、どのように日常生活に支障をきたしているのかを把握して治療を行うことがコツである。

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