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2007年4月1日

321 清澤眼科医院 診察申込書(印刷、書込用)

清澤眼科医院 診察申込書

眼科受診の前にご自分の症状を整理して、この質問への答えを用意していただくと、受付処理時間が短縮され、丁寧で無駄のない診察が受けられます。プリントアウトして記入しお持ちください。(左右のリストが長すぎますので本文をカットしワード上に置いてから印刷することをお勧めします)

氏名振り仮名         )
氏名    (        )

生年月日: 明大昭平  年  月  日(満  歳)
住所  〒   -

都 道         区 市
府 県         町 村
電話  (  )(     )-(      )
本人の職業(      ) 
紹介者 (      様 )

◎ここからが、受診に関する質問です。
清澤眼科医院    診察申込書

問診
※ 主な症状をお書きください。(右眼・左眼・両眼)
(                   )
※ 上の症状はいつからありますか?
      (               より)
※ 眼鏡・コンタクトを日常でお使いですか?( はい・いいえ )
※ 今回は眼鏡(コンタクト)合わせをご希望ですか?( はい・いいえ )
希望眼鏡は( 近方用・遠方用・老眼用・遠近両用 )
コンタクト(1日使捨、一日乱視、2週乱視用・2週使捨・1月使捨、その他)
※今までにかかった病気、けが、手術(いつ、場所)をお書きください。
 (                   )
※アレルギー、薬剤に対するショック等の体験がありますか?(あり・なし)
抗生物質(        )
喘息・じんましん・花粉(       )
その他(                                )

※今までに清澤医師の診療を受けたことがありますか?( ある・ない )
どこで受診されましたか?(   年前 医科歯科・その他       )

※清澤眼科をどこで知りましたか?
 折込広告、インターネット、紹介(    様)、
 通りがかり、その他(       )

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