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2021年8月14日

13041:イールズ病eales disease 診断と治療:今週水曜の症例から

     

清澤のコメント:今日は、糖尿病もなく高血圧も無い中年男性に見られた単眼性の中間周辺部網膜における血管床の閉塞と血管新生、そしてもう少し後極寄りに数か所の円形の硬性角白斑に囲まれた血管漏出部分を示す症例を見ました。主治医は、イールズ病を考えて網膜光凝固治療を開始して居ましたが、このような疾患の診断にあたっては、結核やサルコイドーシスを考えた(ぶどう膜炎対象の)採血を含む検査が必要で、病巣に対しては各種のステロイド療法と光凝固療法が選択の対象となります。

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イールズ病 Eales disease 2021年2月14日。 Kshitij Raizada の記事他を参考に解説して見ます。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559121/

イールズ病は、網膜血管壁の炎症性疾患であり、血管の内腔の閉塞を引き起こし、それによって虚血および血管新生を引き起こすものです。

目的:(図 https://www.nature.com/articles/eye2009315)

  • イールズ病の病因を特定する。
  • イールズ病に関連する身体所見を説明する。
  • イールズ病患者の管理上の考慮事項の概要を説明する。

イールズ病は、若年成人に硝子体出血を繰り返す。一般的に眼底周辺に影響を及ぼし、網膜血管炎を特徴とする。1880年に、若い男性の集団におけるイールズ病を、頭痛、便秘、および鼻血に関連して再発性硝子体出血を呈した特発性閉塞性血管障害として最初に説明したのは、ヘンリー・イールズ卿である。

このような網膜周囲静脈炎の場合、結核やサルコイドーシスなどの全身性の原因を除外する必要がある。イールズ病の臨床スペクトルはいくつかの段階に分けられ、管理は病気の段階によって決定される。管理には、両側性網膜血管炎の活動を制御するための眼内および眼周囲ステロイドと経口コルチコステロイドが含まれる。レーザー光凝固術は、網膜虚血および血管新生の段階で必要。網膜剥離の有無にかかわらず、硝子体出血が持続し、数ヶ月で解消しない場合は、硝子体切除術が必要であり、その結果は非常に満足のいくものである。他の全身的焦点がないこのような場合の抗結核療法の役割には議論の余地がある。

病因:

イールズ病の病因は今日まで、よく理解されてはいない。その病因は、起源が多因子であると言われる。イールズ病は、外因性物質に反応した免疫反応であると推定されるが、これまで特定の原因は解明されておらず、この疾患は依然として主に特発性であると考えられる。結核への曝露および結核タンパク質に対する過敏症は、この疾患に関連していると考えられた。ある研究は、非結核性マイコバクテリア(RGNTM)がイールズ病と関連していると考えた。免疫原性の高いタンパク質は、結核菌のMPT64遺伝子によって翻訳される。この遺伝子のPCR(ポリメラーゼ連鎖反応)は診断的にうまく使用されている。 

別の前向き症例対照研究が行われた。黄斑浮腫、血管新生増殖、増殖性糖尿病性網膜症、牽引性網膜剥離、および黄斑前線維症の患者を対照患者とした。ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)を使用して、結核菌のMPT64遺伝子を検出したイールズ病の患者では、PCR陽性率は38.7%で、PCR陽性と高いTSTおよびESR値の間には強い確証があった。別の研究でも、イールズ病を患う多くの患者の網膜上膜における結核菌のゲノムのポリメラーゼ連鎖反応は、イールズ病と結核との関連の可能性を強調している。

イールズ病のいくつかの症例で神経学的症状が報告されている。一過性脳虚血発作、脳卒中、脊髄症はまれに、脳軟膜血管炎に起因する。多発性白質異常、多発性硬化症、痙性片麻痺、核間性眼筋麻痺も報告されている。

実験的研究は、この病気の病因におけるT細胞の主な関与のような他の免疫関連のメカニズムを示した。HLA B5、DR1、DR4、およびいくつかの自己免疫疾患は、イールズ病の病因に役割を果たすと考えられてきた。過酸化脂質やカルボキシメチルリジンのレベルの上昇、グルタチオン、ビタミンCおよびEのレベルの低下などの酸化ストレスも原因と考えられている。ハプトグロビン、補体C3、および88 kDaタンパク質であるガレクチン-1の複合体は、イールズ病の病因において重要な役割を果たしている可能性がある。さまざまな研究により、血管内皮成長因子(VEGF)、血小板由来成長因子(PDGF)、インスリン様成長因子(IGF)、表皮成長因子(EGF)、トランスフォーミング成長などのペプチド成長因子の関与が明らかになっている。

疫学:

イールズ病は主にアジア、特にインド亜大陸で報告されている。イールズ病が西欧諸国で報告されることはめったにない。一般的に女性より男性に多く、男性は一般的に20〜40歳でこの病気に苦しんでいる。90%で、イールズ病は両側性である。非対称の両側性発症は珍しいことではない。

病態生理学:

イールズ病の病態生理学には、網膜周囲静脈炎、網膜虚血、および血管新生が含まれる。最初に、網膜周辺の血管が炎症を起こす。この血管炎は、血管の鞘として現れ、血管内腔の閉塞につながる。この閉塞はその部分の虚血につながる。血管内皮増殖因子(VEGF)の産生は、持続性の虚血によって増加する。VEGFのレベルの上昇は血管新生につながる。この血管新生は、視神経乳頭の直径またはその範囲内にある可能性があり、あるいは網膜の他の場所に存在する可能性もある。虹彩ルベオーシスはめったに発症しないが、最終的には血管新生緑内障を引き起こす可能性がある。新生血管は壊れやすく、出血しやすい。これらの新生血管の脆弱性は、再発性の硝子体出血を引き起こす。硝子体出血は通常3〜6ヶ月で解消する。それらがたまたまこの期間を超えて持続する場合、硝子体における膜形成の可能性は、牽引性網膜剥離の可能性の増加とともに増加する。イールズ病は非常に多様な進行過程をたどる。一部の患者は新生血管の自然退縮を示す場合があるが、他の患者は強い硝子体出血を示す場合がある。

最近提案されたSaxenaとKumarの新しいシステムは、特定の患者の病気の進行度を測定するのに役立ち、またそれを分類するのにも役立つ。

  • ステージ1:小口径(1a)および大口径(1b)の血管の炎症を伴う表在性網膜出血
  • ステージ2a:毛細血管の非灌流、2b:乳頭/その他の血管新生
  • ステージ3a:線維血管増殖、3b:硝子体出血;
  • ステージ4a:牽引性/複合性の裂孔原性網膜剥離および4b:虹彩の血管新生、血管新生緑内障、複雑な白内障、および視神経萎縮

 これまでのところ、この分類システムは標準としては採用されていない。

歴史と物理:

歴史

イールズ病の初期段階では、患者は何の症状も持っていない可能性がある。目の前に浮かぶクモの巣(フローター)を訴え、視力と光視症の減少は伴う場合と伴わない場合がある。視力の低下はほとんど痛みがない。訴えは主に両目にある。網膜の3つの病理学的変化は、疾患の臨床症状を引き起こす:a)炎症(末梢血管炎)、b)虚血(末梢毛細血管非灌流)、c)視神経乳頭および他の場所の血管新生。

身体検査

  1. 視力-この病気は主に末梢網膜に影響を及ぼし、黄斑を避けるため、受診時の視力は一般に20/40以上である。硝子体出血や嚢胞性黄斑浮腫の場合には視力が低下することがある。長期にわたる網膜剥離の場合あるいは視神経萎縮につながる血管新生緑内障の場合に、無光覚の可能性がある。
  2. 前部ブドウ膜炎はまれに見られるが、存在するとしても、非肉芽腫性である。肉芽腫性ブドウ膜炎が見られた場合、サルコイドーシスの可能背がある。前房蓄膿が存在する場合、ベーチェット病はより可能性の高い診断となる。病気の後期には虹彩血管新生があるかもしれない。
  3. 硝子体変化はまれ。軽度の硝子体混濁が血管炎の領域で観察される場合がある。後期段階では、硝子体出血が再発する可能性がある。密な硝子体出血は眼底の視界を妨げるだろう。硝子体出血は通常、繊細に増殖する新生血管が原因である。
  4. 視神経の血管新生は後期に発症する可能性がある。視神経乳頭蒼白は通常、血管新生緑内障の場合に発症する。
  5. 網膜

初期(炎症性)段階

この段階の特徴は、静脈周囲炎である。細動脈も関与している可能性があるが、静脈はより強い影響を受ける。複数の象限に同時に存在する場合がある。血管周囲の滲出液(カフ、血管に沿った白っぽいファジーな浸潤)、および静脈拡張が活発な炎症で認められる場合がある。滲出は表在性出血と関連している。治癒した血管炎は、静脈の被覆、細静脈の硬化、細静脈に沿った色素沈着、静脈口径の不規則さ、または異常な血管吻合として見られることがある。血管の関与は通常、赤道領域と網膜周辺にあります。主な後極の関与は、他の診断を探すように促すはずである。黄斑浮腫は、イールズ病の中心的な関与として最も一般的に見られます。硝子体下出血、網膜上膜、網膜下線維症、黄斑円孔は、中枢性病変のあまり一般的ではない例である。

中期(虚血性)段階

毛細血管虚血はこの段階の特徴。静脈静脈シャントおよび静脈ビーズ形成が認められる場合がある。虚血はVEGFの産生を増加させ、黄斑浮腫または増殖期を引き起こす可能性がある。

後期(増殖)段階

血管新生は、灌流されていない網膜と灌流された網膜の境界で発生する。この血管新生は、硝子体に繰り返し出血を引き起こす可能性があり、網膜剥離に関連する場合と関連しない場合がある。視神経乳頭の血管新生は、他の場所の血管新生と比較してあまり一般的ではない。後期には、虹彩の血管新生も含まれる。牽引性または複合(牽引性および裂孔原性)網膜剥離が見られる場合がある。

評価:

診断手順 

  1. 眼底フルオレセイン血管造影(FFA)-FFAはイールズ病を診断するための重要なツールである。静脈閉塞の場合、静脈充盈の遅延が見られる。初期の静脈相は炎症を起こした血管壁の染色を示し、後期は色素の血管外漏出を示す可能性がある。硬化した血管は、毛細血管の非灌流を示す場合がある。血管新生の場合、初期の動静脈相は過蛍光を示し、後期の静脈相では漏出が認められる。虚血段階は、静脈シャントおよび毛細血管閉鎖の領域を強調しなければならない。毛細血管の非灌流領域は、低蛍光領域として表示される。FFAは、臨床医が患者の治療を調整するのに役立つ。血管新生および毛細血管の非灌流領域の存在は、レーザー光凝固を進めることを促すはずである。フォローアップ受診時のFFAは、レーザー光凝固術の妥当性を評価するのに役立つ。黄斑浮腫の存在は、硝子体内または眼周囲へのステロイド使用を正当化する可能性がある。ただし、従来の眼底血管造影では、網膜の30〜50度しか視覚化されず、通常最大の疾患活動性が存在する末梢網膜を見逃す。 この制限は、網膜の150度を超える画像を撮影する広視野血管造影法によって克服された。末梢画像が改善され、広視野血管造影でピントと品質が向上する。 広視野フルオレセイン血管造影は、従来のフルオレセイン血管造影で通常可能であるよりも、末梢虚血領域のより良い追跡を可能にする。超広視野(UWF)血管造影は、毛細血管の非灌流領域の定量化、位置特定、およびより良い文書化に役立った。1つのUWFイメージングシステムは、1回の試行で網膜の最大82%をイメージングする。脈絡膜の画像化に赤色光を使用し、網膜に緑色光を使用して、疑似カラーUWF画像を提供する。共焦点走査型レーザー検眼鏡を利用して、高解像度のFFA画像を取得する。
  2. B-スキャン(超音波)-眼底ビューが硝子体出血によって妨げられている場合、B-スキャンは網膜剥離が存在するかどうかを知るのに役立つ。硝子体出血の場合、エコー密度の変動が見られます。超音波はまた、後部硝子体剥離、硝子体網膜付着(血管新生)、硝子体下出血、硝子体分裂症、および硝子体腔内の膜の存在を明らかにする。
  3. 光コヒーレンストモグラフィー(OCT)-黄斑浮腫は、OCTの助けを借りて定量化することができる。治療を伴う連続フォローアップに関するその決定は、OCTでも見られる可能性がある。 イールズ病では黄斑の関与は珍しいことではない。OCTの機能には、網膜内液、網膜下液、硝子体網膜牽引、および黄斑網膜上膜が含まれる。

実験室調査 

血管炎を引き起こす他の病気は、イールズ病の診断を下す前に、適切な臨床検査で除外する必要がある。白血病やその他の血液疾患を除外するには、全血球計算が必要である。赤血球沈降速度(ESR)、血糖値、凝固プロファイルを注文できます。結核の診断には、高解像度コンピューター断層撮影(HRCT)胸部または胸部X線、およびマントー検査が必要です。HRCT胸部は、肺結核の診断値が最も高いと考えられている。

ヘモグロビン電気泳動は、鎌状赤血球網膜症を除外するために行われる。サルコイドーシスを除外するには、血清アンジオテンシン変換酵素とHRCT胸部が必要。全身性エリテマトーデス(SLE)を除外するには、血清抗核抗体検査が必要な場合がありますが、動脈はより関与しており(イールズ病では、静脈が主に関与している)、全身性エリテマトーデスは視神経乳頭の周りに複数の柔らかい滲出液(綿花状白斑)がある。あるいは白っぽい網膜パッチがプルッチャー様網膜症を引き起こす。梅毒には性感染症研究所検査(VDRL)とTreponemapallidum血球凝集検査(TPHA)検査が必要。

関連する網膜炎または他の示唆的な特徴を有する患者では、HIV血清学も行われるべきである。

治療/管理

イールズ病の病期が管理を決定する。管理オプションには、観察、内科療法、レーザー光凝固術、硝子体網膜手術が含まれる。患者の両眼は疾患の異なる段階を持っている可能性があるため、複数の治療法が必要になる場合がある。

観察

活動性末梢血管炎を患っていない患者は、6〜12か月間隔でフォローアップを行いながら観察下に置く必要がある。網膜が付着した新しい硝子体出血のある人は、2〜6週間ごとにレビューする必要がある。このような硝子体出血は通常、約6週間で解消する。 

医学療法

ステロイド(全身性および/または眼周囲)は、炎症段階の治療の第一選択肢であり、主力です。経口ステロイドは、両側性血管炎の治療に使用される。特に眼の炎症による黄斑浮腫が存在する場合、テノン嚢下/硝子体内トリアムシノロン/硝子体内徐放性デキサメタゾンインプラントをアジュバントとして使用することができる。ステロイドの局所使用は全身性の副作用を回避するが、緑内障のリスクがある。

経口プレドニゾロンは1mg / kg体重の用量で投与され、6〜8週間にわたって、週に5〜10mgずつ漸減する。一部の患者では、最大2か月間、1日あたり15〜20mgの維持量が必要になる場合がある。一般的に、コルチコステロイドへの反応はイールズ病で非常に良好です。したがって、イールズ病がシクロスポリンや他の免疫抑制薬を必要とすることはめったにない。シクロスポリンまたはアザチオプリンは、全身性コルチコステロイドが原因で許容できない副作用があるか、それらに反応しない患者に必要となる場合がある。活動性血管周囲炎と、肺の結核性病変が時折治癒するマントー検査が陽性の患者では、経口コルチコステロイドと経験的抗結核療法(ATT)を併用することが考えられる。ただし、イールズ病におけるATTの役割については議論の余地がある。ATTスケジュールには、リファンピシン450mgとイソニアジド300mgが1日1回9か月間含まれている。ATT自体が複数の副作用を引き起こす可能性があるため、注意が必要であり、ATTを開始する前にリスク/利益分析を行う必要がある。通常、ATTは、「静脈に沿った大量の浸潤と静脈の大部分の閉塞」を伴う重症例のために残されている。硝子体内抗VEGF注射は、散乱レーザーに反応しない網膜血管新生の場合に試すことができる。ただし、硝子体網膜牽引を引き起こす可能性がある。複雑なイールズ病の患者の血管新生と戦うために、抗VEGF注射とともにレーザー光凝固術が必要となる場合がある。

場合によっては、全身療法の効果がはるかに低くなる可能性があり、疾患の進行を停止し、再発を減らすために、硝子体内徐放性デキサメタゾンインプラントがそのような場合に必要になることがある。 

眼底が見えない硝子体出血の症例では、緊急手術が必要な網膜剥離を除外するために、毎週2〜6回のBスキャン超音波による連続フォローアップが必要である。酸化ストレスと戦うためのビタミンCとEの役割は物議を醸している。レーザー光凝固術:これは、増殖期のイールズ病に最適な治療法です。総毛細血管非灌流の場合、光凝固術が推奨される。アルゴングリーンレーザーまたは周波数倍増グリーンYAGレーザー(532nm)が最も頻繁に使用されるが、重大な白内障や硝子体出血などのかすんでいる媒体の場合は、赤色クリプトンレーザーを使用できる。(詳細を省略)炎症が薬物療法/テノン嚢下または硝子体内ステロイドで治まった後、レーザー光凝固術が行われる場合があります。

手術

毛様体扁平部硝子体切除術は、網膜剥離(牽引性/裂孔原性/複合)を伴う/伴わない持続性硝子体出血の症例に適応されます。硝子体出血が最初に観察され、これらの患者は睡眠中は頭の端を高く保つように求められる。これは、出血の落ち着きに役立つ。出血は通常6〜8週間で治る。網膜剥離の存在を除外するために、超音波検査を常に行う必要がある。中心視力を3か月間覆い隠す非吸収性硝子体出血は、硝子体切除術を必要とする場合があります。

しかし、最近の進歩と硝子体網膜手術の安全性により、一部の外科医は、患者の視覚的要求に応じて早期介入を計画する場合がある。広範囲の硝子体膜、黄斑上膜、または牽引性網膜剥離の場合には、早期硝子体切除術が考慮される場合がある。完全な後部硝子体剥離が事前に存在する場合、硝子体手術は簡単である可能性がある。硝子体切除術は、硝子体の混濁を取り除き、眼底の評価を可能にする。レーザー光凝固は、エンドレーザーを使用して、または間接レーザー送達システムによって行うことができます。増殖性糖尿病性網膜症と比較して、イールズ病の硝子体切除術は容易である。後部硝子体剥離と硝子体下血の除去が必要です。硝子体切除後、黄斑上膜が剥がれることがあります。イールズ病の硝子体切除後、硝子体切除後の合併症には、硝子体出血の繰り返し、網膜剥離、虹彩の血管新生、白内障、および血管新生緑内障が含まれる。 

前部網膜冷凍切除(ARC):原発性ARCは、視力の予後が悪い血管新生緑内障、白内障が原因である可能性のあるかすむ眼球内膜の場合、白内障または硝子体出血の後、および小さな非拡張の場合に行うことができる。現在はレーザー光凝固術がARCに取って代わった。

鑑別診断

病気の病期はイールズ病の鑑別診断を決定し、以下の病態を含む:

  • 血管:網膜静脈分枝閉塞症、ベーチェット症候群、多発血管炎性肉芽腫症(ウェゲナー肉芽腫症)
  • 感染性:梅毒、ライム病、サイトメガロウイルス網膜炎
  • 自己免疫:サルコイドーシス、つや消し枝血管炎。
  • 特発性:コーツ病。
  • 腫瘍性:白血病。
  • 先天性:家族性滲出性硝子体網膜症、鎌状赤血球網膜症
  • 内分泌:糖尿病性網膜症。

網膜静脈分枝閉塞症は一般に高血圧症で発生し、閉塞部位は常に動静脈接合部ですが、イールズ病では、閉塞部位は静脈の経路に沿ったどこにでもある可能性がある。網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)は通常、単一の象限で見られますが、イールズ病は一般に複数の象限に影響を及ぼす。イールズ病の血管炎は主に静脈に関係している。血管炎が静脈に大きく影響する他の病態には、結核、サルコイドーシス、ライム病、多発性硬化症が含まれるため、これらの診断は除外する必要があります。サルコイドーシス、結核、および梅毒は、一般に、血管炎とともに脈絡膜炎の活動性または治癒した病変を有する。毛様体扁平部の患者は、毛様体扁平部の滲出に近い末梢網膜周囲静脈炎を呈する。硝子体炎、雪玉、雪だるま、および嚢胞性黄斑浮腫が顕著な特徴である。

PCR陽性の結核性網膜血管炎の特徴は次のとおり。

  • 年齢:11〜32歳
  • 主に男性に関与(患者の約70%)
  • 両眼性(患者の54%)
  • 硝子体炎(100%目)
  • 硝子体の雪玉(90%の目)
  • 網膜の新しい血管(約60%の目)
  • 網膜出血(53%)
  • 神経網膜炎(53%の目)
  • 限局性脈絡膜炎(約50%)
  • 硝子体出血または網膜前出血(26%)
  • 漿液性網膜剥離(16%)

予後

イールズ病は適切な治療で良好な予後をもたらす。重度の視力喪失はまれであり、網膜剥離および血管新生緑内障が原因で失明が引き起こされる。

合併症

イールズ病の合併症は次のとおりです。

  1. 再発性硝子体出血
  2. 血管新生緑内障
  3. 網膜剥離
  4. 黄斑浮腫
  5. 網膜上膜
  6. 脈絡膜血管新生

Categorised in: 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性 (網膜疾患)