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2020年12月16日

12506:網膜血管腫のうちの網膜毛細血管腫(capillary hemangioma)とは?

清澤のコメント:この文章はRetinal Hemangiomas – American Academy of Ophthalmology (aao.org)MAR 14, 2017Retinal Hemangiomas By: Rodrigo Jorge, MD PHDが記載したNeuro-Ophthalmology, Vitreoretinalの一部を抄出したものです。それらしき患者さんを拝見しましたので調査してみました。

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病気の概要

網膜毛細血管腫は、フォンヒッペルリンドウ(VHL)病に関連する可能性がある良性の網膜過誤腫である。オイゲン・フォン・ヒッペルはドイツの病理学者で、1904年に病変を網膜血管腫症と表現した。スウェーデンの病理学者Arvid Lindauは、血管腫が小脳と網膜で起こり得ることを示唆した。1964年にフォンヒッペル・リンダウという用語は、それらの重なり合う特性が認識された後に両方の疾患を統一するために使用された。

腫瘍は、内皮および間質性グリア細胞の増殖から構成される。免疫細胞化学および免疫細胞化学的実験では、間質細胞は星状で血管形成性の幹細胞および神経外胚葉が起源であることを示唆している。

血管腫は、周辺病変(フォンヒッペル腫瘍)または乳頭周囲腫瘍の2つの異なる形態で生じ得る。その形態によれば、それは、エンドファイティック(網膜内層)、エクソファイティック(網膜外層)または両方であり得る。

網膜内層腫瘍は神経や無神経の表面に成長し、硝子体腔に突出し、容易に識別可能である。網膜外層性の成長形態は、通常、視神経乳頭に近く、眼内の外側の層に成長して、結節的なオレンジ色の病変である。セシル成長パターンを有する腫瘍は比較的平坦で灰色またはオレンジ色であり、そして、網膜の中間層に発達する。

フォンヒッペルリンドウ(VHL)病との関連

VHLの遺伝は、高い浸透性を持つ常染色体性優である。VHL病の浸透は年齢依存性であり、65歳までに完全な浸透を達成する。VHL遺伝子内の生殖細胞系列変異は、罹患した家族の最大100%で同定されている。16

VHL遺伝子は、染色体3(3p25-p26)の短腕に位置する古典的な腫瘍抑制遺伝子であり、2つの遺伝的変化によるバイアレル不活性化が腫瘍の発達のためには起きなければならない。これは2ヒットモデルと呼ばれ、2つの対立遺伝子がともに不活性化されなければならない。最初のヒットまたは不活性化は、遺伝性生殖細胞系列突然変異であり、身体のすべての細胞の1つのアリールに存在する。2番目のヒットは、患者の生涯の間に獲得され、腫瘍組織にのみ存在する体細胞DNA変化である。この第2の突然変異を説明するために、年齢およびDNAメチル化を含むいくつかの理論が提案されている。(中略)

発生率と統計

孤立した毛細血管腫の発生率は不明であるが、VHLの出生率は約36,000人に1人である。腫瘍は、通常、10歳代または20歳代に検出されるが、生まれてから80歳まで広くで報告されている。VHL疾患の発表時の中央値年齢は、孤発例よりも低く:それぞれ17.6歳と30.8歳である。腫瘍は白人でより頻繁であり、性別の偏りはない。患者のおよそ3分の1は複数の乳頭毛細血管腫を有し、患者の半数が両眼性である。

臨床ガイドライン

毛細血管腫は、典型的には、赤またはピンクの腫瘍が網膜内層に由来し、それらが、硝子体(内生腫瘍:エンドファイティック)に突き出ている。視神経に周囲に位置する場合、これらの腫瘍は、通常、拡張され屈曲した動脈と導出静脈との間の動静脈シャントに関連する(図2)。腫瘍はまた、網膜外層に由来し、これらは外来性のもの(エクソファイティック)として分類される。これらの病変は、通常、乳頭周囲領域に位置し、動静脈シャントとは関連付けられてはいない。それらは通常赤またはピンクの網膜病変であり、浮腫(視神経乳頭浮腫に似ている)を示し、そして頸部頭蓋脈絡膜新生と関連している可能性がある。

黄斑の硬い滲出物の蓄積は、黄斑への二次的な視力の喪失または周辺網膜または乳頭周囲病変のいずれかで起こり得る。

蛍光血管造影は、乳頭周囲網膜内病変の進行性過蛍光を示し、視神経浮腫および脈絡膜新生血管と区別するのに非常に有用である。また、末梢の血管系腫瘍における動静脈シャントを検出し、非常に小さな病変を検出することにも有用である(2:中央左)。

光コヒーレンス断層撮影(OCT)は、黄斑浮腫の場合に、網膜内および網膜下液の量を観察するのに役立つ。小さな毛細血管血管腫を検出するのにも役立つ。OCTはまた、病変の影響を受ける網膜層を示すのに有用であり、病変を内装病変と外層病変とを分類するのに役立つ(2:)。

Figure 2. 上左:棒状の赤い色の網膜再血管腫の黄斑耳側病変(矢印)。視神経乳頭近傍には下耳側小動脈と静脈は拡張している。上右:Top Right:耳側病変が後極自発蛍光で見える。 中段:: 後極の蛍光眼底撮影(中段左)、と光凝固で処置された部分(中段右)。下段 :赤外線自発蛍光とOCT画像は病変が網膜内にある事を示し、患者の初期の網膜細動脈血管腫の診断を確定させる。

治療

滲出液や網膜下液のない小さなcapillary hemangiomas毛細血管腫(最大500μm)の場合、特に破壊的なレーザー治療による視神経損傷のリスクが高い病変に対しては、慎重な観察が推奨される。周辺腫瘍の場合、局所的な副作用が減少し、病変の拡大が起こり得るので、レーザーまたは冷凍凝固療法で治療することがより困難である可能性があるため、治療が考慮される場合がある。

4.5mmまでの血管腫の場合、いくつかのセッションに適用されるレーザーは症例の91%から100%に有効であるが、1.5mm以下の腫瘍に最も有効である。光凝固は、腫瘍またはフィーダー動脈、またはその両方で行うことができる。乳頭周囲性または網膜外層病変の場合、レーザー照射は、全てのレチナ厚を凝和するのに十分な強度を有するべきである。このため、治療は視神経および主要な血管に有害である可能性がある。これらの場合、光力学療法は、視神経損傷のリスクが少ないため、好ましい代替手段であり得る。

4mmを超える血管腫の場合、レーザーおよび凍結療法に対する反応が悪い。このような場合、プラーク放射線療法または外部ビーム放射線によるより積極的なアプローチを試すべきである。残念ながら、大きな網膜毛細血管腫の症例では、牽引または裂孔原性網膜剥離に進行し、毛様体扁平部硝子体切除が必要である可能性がある。3

遺伝カウンセリング

現在、患者の兄弟のフォンヒッペルリンドー病を予防するための選別方法はない。家族に変異を引き起こす疾患が判明したら、出生前検査は、妊娠10〜11週の間に行われる絨毛性絨毛サンプリングによって得られた細胞、または着床前の遺伝子診断として行われ得る。

腎臓、膵臓、内耳、網膜、小脳腫瘍のスクリーニングを含む疾患の遺伝子キャリアの早期発見とその後の定期的な検査は、これらの病変の早期発見のために不可欠である。これは、VHL患者の成功した治療の可能性と結果として生活の質を向上させる。

最新の治療動向

硝子体抗VEGF

逸話的な報告は抗VEGFの使用だけに言及している、または、細血管血管腫治療のための光線力学療法と組み合わせて硬い滲出液および副腎液の分解をもたらし、場合によっては、再発性腫瘍のインボルリューションを生じる。ペガプタニブとベバシズマブの使用は、硬い滲出物および残線の厚さの減少が検証された小さな一連の症例で研究されており、血管腫の大きさの変化の有無にかかわらず、結果は決定的ではない。

経口プロパノロール

プロプラノロールは、非選択的β-2遮断薬であり、毛細血管血管腫に対する正確な作用機序は不明である。その効果に関連する主要な経路の1つは、低酸素誘導因子(HIF)の阻害に関連している。実際、脳血管芽腫から単離された細胞で行われた実験では、低酸素誘導因子から活性化された遺伝子からの転写は、プロプラノロールによる局所治療後の対照と比較して約40%減少した。これらの実験は、HIFを阻害することによって、血管内皮増殖因子の生成が減少し、線維芽細胞増殖因子およびメタロプロテアーゼ、そして結果的に血管新生があることを示唆している。基本的な証拠にもかかわらず、逸話的な症例報告は、プロプラノロール治療後の毛細血管腫に有意な変化を示さなかった。3

References:略

Categorised in: 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性 (網膜疾患)