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2019年6月3日

10777:偽水晶体嚢胞様黄斑浮腫Pseudophakic Cystoid Macular Edemaとは

清澤のコメント:無事に人口水晶体手術が終わって、逆紹介されてきた患者さんに偽水晶体嚢胞様黄斑浮腫 Pseudophakic Cystoid Macular Edemaがみられました。まずその成因と診断を考え、次の項目としてその治療のスタンダードを考えてみます。Ralph C. Eagle先生はWillis Eyeの病理の先生でした。

David R. Lally、MD、およびChirag P. Shah、MD、MPH、ボストン(2014年3月5日に公開)等の

https://www.reviewofophthalmology.com/article/pseudophakic-cystoid-macular-edema

を参考に記載しています。

偽水晶体CMEPseudophakic cystoid macular edema

偽水晶体眼におけるCMEは、白内障手術後の視力低下の一般的な原因です。類嚢胞黄斑浮腫は、1953年にA. Ray Irvine Jr.、MDによって1953年に最初に報告され、その後1969年にJ. Donald M. Gass、MDによって解明されました。白内障摘出のための水晶体超音波乳化吸引術に見られる偽水晶体CMEは、白内障手術後の視力低下の一般的な原因です。

CMEの検出は、臨床検査、血管造影検査または光干渉断層撮影検査(OCT)のいずれかを介してで得られます。3つの技術のうち、OCTが最も高い感度を有し、次いで血管造影法FA、次いで臨床検査が続きます。したがって、偽水晶体CMEの発生率は、どの手法が採用されているかによって異なります。正常な白内障手術後にOCTとフルオレセイン血管造影FAで測定されたCMEの発生率は、それぞれ最大でOCTが41%、FAは30%です。これらの敏感な器具によるCMEの検出は、必ずしも視力と相関するわけではありません。過去において、臨床偽水晶体眼CMEは白内障摘出後の血管造影で花弁状CMEの存在下での視力の低下として定義され、報告された発生率は1パーセントから2パーセントでした。 OCTで測定した視力低下を伴う偽水晶体CMEの発生率は最大14パーセントです。

病理組織学 Histopathology

白内障手術後のCMEの組織病理学的標本は、網膜毛細血管拡張、叢状および外顆粒層の漿液貯留、そして虹彩・毛様体および血管周囲の炎症細胞を示します。ミュラー細胞の細胞質内浮腫および光受容体の核および受容体の置換軸索は、重症例では中心窩周囲の嚢胞変化または層状裂孔をもたらす可能性がある。また網膜下液も見られる。

図1中心窩、ヘマトキシリン・エオジンの病理組織学、×10。浸出液を伴う大きな嚢胞状腔が、外網状層および外顆粒層内に見られる。中心窩下の光受容体層は、網膜色素上皮の崩壊によって無秩序になっているように見える。(画像提供:Ralph C. Eagle、MD)

他の所見には、層前神経節細胞軸索の膨潤性ミトコンドリア、星状細胞変性、および層状血管の閉塞が含まれる。

病態生理学 Pathophysiology

偽水晶体性CMEの病因は、実験的研究および臨床観察に基づいて多因子性であると考えられている。病因として提案されている要因には、炎症、硝子体牽引、および低張性浸透圧が含まれる。内因性炎症メディエーターのプロスタグランジン、サイトカインおよび他の血管透過性因子は、中心窩周囲網膜毛細血管を破壊して体液の蓄積をもたらします。

プロスタグランジンはアラキドン酸カスケードの産物であり、眼を含む全身組織の浮腫の一因として広く研究されています。虹彩、毛様体および水晶体上皮への手術に誘発された外傷はプロスタグランジン、血管からの放出をもたらす内皮細胞増殖因子、インスリン様増殖因子-1および他の炎症性メディエーターを含む。これらの化学伝達物質は硝子体を通して網膜まで拡散し、そこで網膜関門を破壊します。房水中の炎症性メディエーターの臨界閾値は、検出可能な浮腫のためには、おそらく必要とされる。

危険因子 Risk Factors 

偽水晶体CMEの発症は、既存の全身および眼の状態、さらには手術中の合併症の影響を受けます。したがって、予防と治療の危険因子を特定することは重要です。

糖尿病性網膜症がない場合でも、糖尿病性網膜症の眼でCMEの白内障後手術の発生率がより高いことが報告されています。黄斑浮腫の進行を引き起こす水晶体超音波乳化吸引術の証拠。白内障手術を進める前に、糖尿病性網膜症と黄斑浮腫の最適な治療を勧めます。

ブドウ膜炎の眼では、ブドウ膜炎以外の眼よりもOCTによって検出される偽水晶体CMEの発生率が高いです。白内障手術の前に、少なくとも3ヶ月間は眼の炎症を厳密に制御することが推奨されます。偽水晶体性CMEのより高い発生率に関連する他の眼の状態には、網膜上膜、硝子体黄斑牽引、網膜静脈閉塞症および局所的プロスタグランジン使用が含まれます。

   CMEの発生率は嚢外白内障抽出技術が現れる前の、嚢内白内障抽出ではより高かった。 水晶体超音波乳化吸引術の技術の進歩にもかかわらず、外科的合併症は依然として発生し、CMEのリスクを高める可能性がある。 水晶体片が残されたときCME発生率は最大46パーセントです。

   硝子体脱出、創傷に対する硝子体嵌頓、創傷における虹彩焼灼術、後嚢破損およびYAG後嚢切開術はすべてCMEの素因となることが報告されています。眼内レンズの選択もCME発生において役割を果たしています。 虹彩固定眼内レンズは報告されているCMEの発生率が最も高く、前眼房内レンズは後眼房内レンズよりも高い率を示します。

Categorised in: 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性 (網膜疾患)