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2017年1月17日

8498:網膜細動脈瘤とは?

網膜細動脈瘤とは?

眼科医清澤のコメント:retinal macroaneurysmといいますがその日本語訳は網膜細動脈瘤です。その破裂と思しき患者さんを拝見しました。症状は網膜細動脈瘤の破裂による後極部の網膜前血種です。
0571a65ac1d4b89c0306d10b11928021(https://jp.pinterest.com/cduggan/optometrycpocpoancle/)眼底はこんな様子です。
EYE WIKIからretinal macroaneurysmの記事(最新改定2015年10月17日)を参考に翻訳してこれを理解してみましょう。(本当に具体的情報を必要とする際には元ページhttp://eyewiki.aao.org/Macroaneurysmに戻ってお確かめください。)患者さんを一緒に診察してくれた女子医大の医師によれば、その大学ならまず硝子体切除で眼底を可視化し、硝子体にガスを入れてうつ伏せを保つことで、網膜下の血液を黄斑外に移動させるだろうという事でした。手術は1週間程度をめどに行うそうです。 Macroaneursym ICD 9コード:362.17
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(http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c010.html)
  --網膜細動脈瘤-----
1.1 病気:

網膜細動脈瘤は、出血性または滲出性に分類される網膜動脈分枝(主に2次網膜細動脈)の拡張をいう。細動脈瘤の直径は100〜250μmであり、網膜上に見られることが最も多い。 関連する知見としては、毛細管毛細血管拡張症、血管再構成および網膜浮腫が含まれる。 視力の予後は概して良好であるが、視力喪失は、動脈瘤の破裂による黄斑浮腫、血栓による末梢動脈閉塞、または出血が起き得る。その診断は、臨床検査と、フルオレセイン血管造影(FA)およびスペクトル領域光干渉断層撮影(SD-OCT)などの診断画像を用いて行われ、治療は観察、局所レーザー光凝固または手術である。 最近では、血管内皮増殖因子(VEGF)の硝子体内注射の使用が示唆されているが、可能な治療法として広範に実施されてはいない。

1.2: 病因論と病態生理

組織全体の血管壁における加齢に関連した動脈硬化性変化に見られるものと同様に、網膜細動脈瘤における組織学的検査ではフィブリン泡沫化マクロファージの存在が記載されている。 血管疾患による動脈壁への塞栓性損傷による局所的虚血は、血管内膜のコラーゲン再構成の増加および血管壁の透過性亢進を引き起こし、血管を拡張させる傾向がある。

1.3: 病理学

組織病理学上の動脈壁に見られる直線的な破れは、動脈血管壁の円形または紡錘形の拡張をもたらす。 この弱い動脈壁は、網膜のあらゆる層で破裂し、出血および浸出を引き起こし得る

1,4: 疫学

北京における眼の研究では、網膜細動脈瘤の発生率は主に中国成人人口の9,000人に1人であると報告されている。罹患者の大半は高齢者と女性であり、高血圧との強い関連性があり、患者の75%に見られる。 出血性細動脈瘤では、症例の10%が両側性である。

1.4.1: 一次予防

高血圧および細動脈硬化症の危険因子の制御が、網膜細動脈瘤に対する予防対策の主流である。

2. 診断

フルオレセイン血管造影法(FA)は、典型的に初期動脈相で充盈する細動脈瘤を視覚化するのに役立ち、漏出の可能性がある血管壁の染色は、後期で見出すことができる。

2.1 病歴

無症状の患者の眼底診察に伴って発見されるものが最も一般的である。 しかしながら、患者は、黄斑浮腫または出血による視力喪失を訴えることもある。変視または視力の低下は、細い網動脈瘤が黄斑に影響を及ぼす場合に最も一般的にみられる。視覚的な訴えは、硝子体出血に伴う黄斑浮腫である可能性もある。典型的には、患者は高血圧の病歴を有する

2.2: 身体検査とイメージング

散瞳眼底検査では、動脈壁の外ポケットを可視化することができるが、出血または浸出の状況において、FAおよびSD-OCTなどの網膜画像手段を使用して診断を確認する必要がある。4つの主要動脈のうちの1つの、第3の枝内の網膜細動脈の円形または紡錘状の拡張がみられる。症候性細動脈瘤の最も一般的な位置は、上側のアーケードの枝からのものである。

動脈瘤は、嚢状動脈瘤の中期から後期のいずれかに、または紡錘形動脈瘤の初期段階で充盈することにより、FA上に脈動する丸型または卵型の色素の貯留として現れる。SD-OCTは、滲出型細動脈瘤の滲出液を定量するのに役立つ。

2.3: 鑑別診断

網膜細動脈瘤の存在は眼底検査で見ることができるが、コーツ病およびフォンヒッペル – リンドー病のような特定の疾患過程が同様に現れることもある。 細動脈瘤は、網膜静脈分枝閉塞、糖尿病性網膜症、放射線網膜症、および網膜の動脈炎に続発することもあり、この場合根本的な原因を探求して治療されるべきである。

3:管理

現在のところ、網膜細動脈瘤の管理に関する承認されたガイドラインはない。 ほとんどの細動脈瘤は自然発生的に解消し、それを観察することができる。この診断を受けたすべての患者において、高血圧および全身性血管疾患のための体系的な検査が追求されるべきである。

複雑な網膜動脈瘤は、細動脈瘤に直に隣接する2〜3列の大きなスポットサイズ(200〜500μm)の中等度の強度のレーザー光凝固術で直接治療することができる(特に、視機能が黄斑浮腫の増加により脅かされる場合)。 この治療法は、いくつかの研究がレーザー後の眼における視力の著しい低下を示しているので、論争の的となっている。 重度の出血を伴う持続性出血性動脈瘤またはレーザー治療には大きすぎる細動脈瘤を有する眼では、動脈瘤を除去する手術が考慮され得る。

出血が網膜色素上皮およびエリプソイドゾーンに有毒であるため、凝固塊の空気移動により、組織プラスミノーゲンアクチベーターの使用の有無にかかわらず、網膜下出血の症例を治療することができる(注1)。 網膜前出血の場合、YAGレーザーを用いて内境界膜切開を実施し、出血を硝子体に放出して迅速な透明化を得ることができる。

最近の研究では、甲状腺摘除術に関連した黄斑浮腫を有する患者において、ベバシズマブおよびラニビズマブなどの抗VEGF剤を使用して有望な結果を示した。 評価したすべての38眼における黄斑浮腫および硬性白斑の減少を実証した。

3.1: 予後

網膜細動脈瘤の診断を受けた大多数の眼は、良好な視覚予後および自然治癒を示す。 一般に、出血性細動脈瘤を有する患者は、滲出性大動脈瘤を有する患者よりも良好な視力予後を有する。 持続性黄斑浮腫または網膜下出血を有する患者は、予後が最も悪い。

4:参考文献(略)

原作者 :ミシェル・リーMD、エサンMozayan MS、MD、ピーターKarth MD MBA
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⇒ 当ブログの 2013年08月12日 4642 網膜前出血 https://www.kiyosawa.or.jp/archives/53999081.html  もご覧ください。

Categorised in: 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性 (網膜疾患)