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2013年8月12日

4642 網膜前出血

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(Sephan Mennel、BrJ Ophthalmol 2007、91:850-852などを参考などを参考にしています。)

後部部の硝子体膜下の黄斑出血:その局在と治療戦略  
出血の結果として、視力の低下

黄斑前出血は、数秒または数分以内に視力の低下を引き起こします。生体顕微鏡検査では、黄斑部にドーム状に急性の出血が見えます。血液の正確な局在は、後部硝子体膜下または内境界膜の下です。治療の選択肢としては内境界膜(ILM)劈開や硝子体切除術もありえます。

網膜前出血の主な原因には、最も一般的な物にバルサルバ網膜症(強く息をつめて静脈圧を上げると起こる網膜出血)とテルソン症候群(蜘蛛膜下出血に伴う硝子体出血)があります。

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また、このような出血は、例えば動脈硬化症、高血圧症、網膜動脈または網膜静脈閉塞症、糖尿病性網膜症、網膜細動脈瘤、脈絡網膜炎、血液疾患ならびに揺さぶられっ子症候群(親が怒って赤ちゃんを殴る代わりに揺さぶる)、加齢性黄斑変性症などの血管疾患において二次的に発生することがありる。また、自然発生のものや、外傷などでも起きる可能性があります。

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以前の研究では、急激に範囲を区切られたドーム状の出血が内境界膜(ILM)の前方の硝子体膜下の空間にあるものと想定されています()。或る著者は、表面の反射で硝子体膜下の出血を同定しているが、他の人は出血の位置を論ずるのに生体顕微鏡検査の信頼性では分らぬ(OCTが必要)と論じています。

決定的に内境界膜下に出血があるケースで、検眼鏡によってそれが識別できる場合には、手術的にこの出血の前壁内境界膜切除を行います。それには超音波検査やOCTも有用です。内境界膜(ILM)は、ミューラー細胞の基底膜であるから、ILMの下に出血があれば、それは神経網膜内に位置して居ることになります。

治療の選択肢は、臨床現場で基礎疾患を考慮する必要がありますが、治療の主な目的は出血の除去です。

出血は自然に吸収されることがありますが、これには1ないし2ヶ月かかります。血液を残しておくと、不可逆性変化で網膜を損傷し、永久的な視力低下を起こす可能性があります。また、牽引膜および増殖性硝子体網膜症は、黄斑前膜を形成し、黄斑をさらに破壊すします。内境界膜下にある出血は後部硝子体膜下の出血より長く残る傾向がります。

出血の自発的な吸収を待つのに臨床的に受け入れられる期間は3ヶ月です。出血の長期持続が不可逆な網膜の損傷を引き起こす可能性があるので、早期の手術が提唱される。

350773視覚的な改善を促進するために硝子体膜後部に捕捉された血液に小さな硝子体膜の開口を与える。出血の発生後最初の3~4日以内に、この治療を行うことを勧めている人もいます。

この方法には黄斑円孔の形成および網膜剥離などの重篤な合併症はほとんど報告されてはいません。この出血には黄斑上膜の形成がより一般的です。なぜなら内境界膜(ILM)および網膜表面に沿って存在する細胞の増殖を刺激する成長因子があるからです。なお、この内境界膜下出血の場合には、レーザー排水後に創傷治癒への応答で感覚網膜の基底膜の切除を必要とすることがあります。それが内境界膜下出血に続発する網膜上の膜の外科的切除で、その時には細胞内の鉄沈着やヘモジデリン沈着さらには細かいグリア性の網膜上膜の核を含む色素性マクロファージの接着性の塊と内境界膜を切除します。

日常的に加齢性黄斑変性症に続発する黄斑下出血の治療に使用されている、組換え組織プラスミノーゲン活性化剤およびガスを硝子体内に入れる方法もあります。硝子体、血液の吸収促進をもたらす。

硝子体切除は出血空洞の外科的に除去や前壁の出血と分析の即時の除去だけでなく、出血の決定的な場所の処理も同時にできます。不十分な自然吸収後にも内境界膜を術中に染めることで硝子体切除術によって出血した位置を術中に同定できたという報告もあります。

視力回復は手術方法に関連なくすべての患者で見られます。 硝子体出血のタイムリーな外科的切除は、視力の即時的なの改善という利点があり、また、長期にわたる出血残存の合併症を防ぐこともできます。しかし、硝子体切除は、常に行われる方法であるにもかかわらず、多くのリスクや副作用を有する。 核硬化の白内障の形成は、特に50歳以上の患者では、よく知られている比較的一般的な合併症です。術中に起きる網膜裂孔や術後の増殖性硝子体網膜症が深刻なことになる場合もあります。網膜剥離や眼内炎になることがあり、その場合には視覚機能の喪失をきたします。

要約すると、いくつかの方法が黄斑における出血の治療のために確立されています。科学研究では、後部硝子体下に起きる網膜前出血を、内境界下出血とを区別しています。 これは、治療上の意思決定の重要な要因かもしれません。

この優れた科学の進歩にもかかわらず、根本的な問題は依然として残っています。 レーザー排水は一般的に得られているのに対し、二次膜形成の潜在的な危険性を持っています。機能的に非常に良い結果は、内境界膜下出血の症例を中心に報告されていて、同じようなケースでは硝子体切除術を使用しても優れた視力回復が発表されています。 したがって、内境界膜下出血についてはレーザーか硝子体切除手術のどちらを選ぶかは、まだ研究に値するものです。また、基礎疾患、患者の年齢、出血の発症と出血の大きさ、それに出血からの期間が、、自然吸収を待っているかそれとも投薬や治療を行うかに関する決定についての影響を与える要因である。

また、硝子体の融解を誘導するための薬剤を導入する新規な治療戦略も可能で副作用を最小化して低侵襲治療にすれば患者の視力リハビリテーションを可能にすることができる。

追加:増殖性糖尿病性網膜症患者における網膜前出血
prhemb
これは増殖性糖尿病性網膜症患者における網膜前出血なので、網膜面にも出血が散在しており、比較的汚い網膜前出血です。

•その臨床的特徴は硝子体後面と網膜の間、または内境界膜下レベル(内境界膜は網膜を貫いて存在するグリア細胞であるミューラー細胞の硝子体側の基底膜)における出血です。
◦局在化された硝子体ゲルの剥離が発生することもあります。
◦赤血球が下方に沈殿して形成される水平の鏡面形成や、ボート形の出血は、通常でははっきり見えるはずの網膜を著しく見難くします、

•フルオレセイン血管造影では、出血の有る部分で、毛細血管の閉塞を示しています。

•根本的な原因には、網膜裂孔、網膜新生血管からの出血、内境界膜の破断、高血圧性網膜症、後部硝子体剥離、及び血管閉塞が含まれています。網膜細動脈瘤も原因であることがあります。

Categorised in: 糖尿病網膜症・加齢黄斑変性 (網膜疾患)