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2021年7月11日

12980:非典型的視神経炎の鑑別診断:毛塚剛司先生、聴講印象記

清澤のコメント:このウェブセミナーの座長をさせていただきました。聴講印象記を記載させていただきます。事前の顔合わせで最近の講演でのルールについて伺いました。ユーチューブの世界でも、新型コロナ感染の拡大とトランプ氏の大統領選挙での敗北以来、WHOや政府の発表と違う意見はデマの拡散とされ削除されていると聞きます。間違った情報の拡散を恐れるのは理解いたしますが、この世の中、随分と生き辛くなったものです。

  ーーーー聴講した要旨のメモです。ーーーーー

毛塚剛司:毛塚眼科医院院長、東京医科大学臨床医学系眼科分野兼任教授

原因:乳頭炎と球後視神経炎に分ける。10万人に1.03程度と少ない。(石川2019)治療抵抗性因子が知られている。必要な臨床所見には視力、RAPD,CCF,視野、MRIそしてVEPも行う。瞳孔反応は大切。MRIではT2抑制画像。

原因は:中枢神経(MS、NMOSD(視神経脊髄炎関連疾患)、抗MOG抗体関連)、全身性疾患(サルコイドーシス、シェーグレン他)、その他感染性のものを合わせて視神経炎とする。若年か高齢か、両眼か片眼かを考える。問診からのアルゴリズムでは感染性なら房水のPCR、非感染性なら神経内科との連携なども考える。

疫学:1980年代のONTT(Beckら1992)が有名で、定型的視神経炎は10万人に5人程度、男女比1:3。白人85%。治療効果はコルチコステロイドが有効だが、再発は30%と多く、予後は良いとされた。Brodsky M 他 2008。日本では海外に比べてMSは少ない。ステロイドパルス(若倉ら1995)。次は2015-2017年の視神経炎調査で、アクアポリン4関連は12.4%、MOG10.2 %、MSは4%。(Ishikawa, Kezuka 2019)2004年抗AQP4抗体発見。これに関連するNMOSDの概要は一回の発作をどう抑えるかに掛かっている。中枢神経系の構造として、アストロサイトは血管と神経細胞を繋いでいて、抗アクアポリン4抗体に影響される。オリゴデンドロサイトは補体介在性に抗MOG抗体の攻撃を受ける。抗MOG抗体関連視神経炎は再発しやすい。(後療法をしないと再発する。)

このほかの非典型的視神経炎の例を提示して解説された:

レーベル病:発症時の視神経発赤。ミトコンドリア11778遺伝子変化。若年男性に多い。

サルコイドーシス:視力低下とFAGで見られる網膜静脈炎がある。

梅毒:網膜血管の拡張と蛇行があり、動脈炎も見られる。

ベーチェット病:両眼の霧視。ほんのりと赤い視神経。シダの葉状のFAGと黄斑へのフルオレセインのプーリング。

フォークト小柳原田病:最近の注目点は脈絡膜の肥厚

結核:(此の除外は重要)両眼視神経の発赤、むらの有る無血管野、Tスポット陽性、FAGで網膜の炎症

ワクチン接種後の視神経炎:インフルエンザワクチン後の例提示。新型コロナでは483万人で1例のみ。

AION: 部分的に視神経が腫れている。対側のC/D比が小さい。FAGで診断。最近はOCTアンギオグラフィーも有効。

コロナでも視神経脊髄炎の報告がある。Zhou S; Neuroophthalmology 2020,40: 398-402.ミエリンオリゴデンドロサイトグリコプロテインの関与があり、MOG抗体が検出された(この記事末尾に長いですが採録します)

最後に:非典型的視神経炎の鑑別では:年齢、眼痛の有無、両眼性(サルコイドーシスなどの自己免疫疾患)、乳頭腫脹の形、全身的な合併する症状、既往歴(OCTでGCレイヤーが薄ければ再発も考える。)そして特異的抗体にも注意しよう。

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J Neuroophthalmol 2020 Sep;40(3):398-402. doi: 10.1097/WNO.0000000000001049.

Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Optic Neuritis and Myelitis in COVID-19

清澤注:このケースレポートはCOVID-19感染者に見られたMOG抗体関連視神経炎を報告し、それが単なる偶発的合併ではないという考察をしています。

Siwei Zhou 1Edward C Jones-LopezDeepak J SonejiChristina J AzevedoVivek R Patel

2019年コロナウイルス病の病因物質である新しい重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)の発生は、2019年12月下旬に中国の武漢で最初に報告され、それ以来、急速に進化する世界的大流行に変わりました。感染症の数が増えるにつれて、起こりうる臨床症状、徴候、および症状に関する知識も増えます。 SARSコロナウイルス1(SARS-CoV-1)や中東呼吸器症候群コロナウイルス(MERS-CoV)を含むコロナウイルスファミリーのウイルスは、呼吸器症候群を引き起こすことで最もよく知られており、重症例では急性呼吸器苦痛症候群(ARDS)につながります。 。心臓、胃腸、神経、眼(12–14)の関与など、このウイルスファミリーによって引き起こされる損傷部位として他の臓器を説明する文献は増え続けています。 SARS-CoV-1、MERS-CoV、およびその他のコロナウイルスの神経浸潤の可能性が説明されており、SARS-CoV-2は、与えられたシナプス経路を介して中枢神経系(CNS)に直接アクセスできる可能性があるとの仮説が立てられています。かなりの配列相同性があり、これがCOVID-19の呼吸器障害のメカニズムである可能性があります。さらに、血栓形成につながる抗リン脂質抗体症候群に先行するSARS-CoV-2の最近の報告は、この感染性病原体が自己抗体産生を引き起こす可能性を強調しています。ミラーフィッシャー症候群、ギランバレー症候群、および川崎症候群として現れるCOVID-19の追加の報告は、免疫系を調節不全にするこのウイルスの能力の具体例を提供します。ここでは、SARS-CoV-2とミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質(MOG)IgG抗体陽性であると判断された、両側性の重度の視神経炎と脊髄炎を呈する若い男性の症例について説明します。これはSARS-CoV-2の独特の神経眼症状であり、文献で報告された最初のそのような症例であると私たちは信じています。(中略)

26歳のヒスパニック系男性が、最初に左眼に影響を及ぼし、次に3日後に右眼に影響を与える両側性の亜急性の連続的な視力喪失の評価のために来院しました。眼球運動を伴う痛みは、各眼の視力症状に先行していました。眼科医は乳頭浮腫に気づき、さらなる評価のために彼を緊急に私たちの診療所に紹介しました。

システムのレビューで、彼は目の痛みと視力喪失の発症前に数日間の進行性の乾いた咳を報告しました。彼はまた、足の裏のしびれと前屈による首の不快感を支持しましたが、射撃、電気のような痛みを否定しました。彼は、発熱、悪寒、発汗、息切れ、鼻漏、胸痛、または味や匂いの変化を否定しました。最近の頭痛、脱力感、不均衡、腸または膀胱の機能障害、および認知または気分の変化はありませんでした。彼はさらに、脱髄または自己免疫疾患の個人的または家族歴を否定しました。彼は家に4匹の犬を飼っていて、猫の露出を否定しました。彼は最近の旅行や病気の接触を否定した。

私たちの検査では、右眼は眼前手動弁、左眼に20/250の視力があり、右の相対的な求心性瞳孔欠損(RAPD)が見られました。眼球運動および残りの脳神経検査は正常でした。散大眼底検査では、右眼に網膜静脈周囲出血を伴う両側性椎間板浮腫と鬱血が明らかになりました(図)。
右眼の網膜静脈周囲出血を伴う両側性椎間板浮腫および静脈うっ血を明らかにするカラー眼底写真は、鬱血した右視神経頭のレベルでの重度の軸索腫脹および静脈うっ血を示している。

乳頭浮腫を伴う重度の連続性両側視神経炎の彼の臨床像は、MOG抗体疾患に対して非常に疑わしいものでしたが、より広範な鑑別診断には、感染、炎症、および浸潤のプロセスも含まれていました。最初の精密検査には、QuantiFERON-TB Gold Plusのテスト、迅速な血漿リージン、蛍光トレポネマ抗体吸収テスト、抗核抗体、抗好中球細胞質抗体、アクアポリン-4(AQP4)およびMOG-IgG細胞ベースのアッセイが含まれていました。この新規病原体の不均一な臨床症状についての理解が深まり、この症状が二次免疫応答の結果である可能性があることを考えると、COVID-19(乾性咳嗽)のよく説明されている臨床症状を1つだけ示している患者でSARS-CoV-2ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)検査は正当化されると感じました。

24時間以内に、リアルタイムRT-PCRシステム(略)によって処理された鼻および口腔咽頭スワブからのSARS-CoV-2テストが陽性と報告されました。彼は、精密検査、学際的管理、および注意深い臨床モニタリングの完了のためにケック病院に入院しました。コントラストのある場合とない場合の脳と眼窩のMRIは、視神経交叉の明白な関与なしに、地球から頭蓋内キアズマ前セグメントに伸びる両方の視神経の強く均一な増強と肥厚を明らかにしました(図2 略)。右側脳室の後角に隣接して、1つの小さな非増強性の非特異的脳室周囲T2高信号域が存在しました。コントラストがある場合とない場合の脊椎のMRIは、軽度の中枢肥厚とガドリニウム増強に関連する頸部下部と胸部上部の脊髄の斑状のT2高信号で顕著でした(図3 略)。腰椎穿刺により、12.7 cmの正常な開放圧、脳脊髄液(CSF)タンパク質31、およびグルコース57(正常範囲内)が明らかになりました。 CSF白血球は、100%単核細胞で55細胞/μL(正常<5)で上昇しました。同一のオリゴクローナルバンドが血清とCSFの両方に存在しましたが、全身性炎症反応と一致して、CSFに固有のものはありませんでした。 CSF細菌培養およびSARS-CoV-2RNAPCRは陰性でした。血清AQP4抗体は検出されませんでした。しかし、MOG-IgGは1:1,000の力価で非常に陽性でした(略)。
眼窩の造影後T1強調軸脂肪抑制MRIは、両方の視神経の肥大と強く均一な増強を明らかにし、各眼球から頭蓋内の前キアズマセグメントまで、視交叉自体の明白な関与なしに連続して伸びます。
腰椎穿刺の直後に、1グラムのメチルプレドニゾロンを5日間毎日静脈内投与し、続いて経口プレドニゾンテーパーを投与しました。視力は、入院後7日目の退院時までに、各眼で20/50のレベルまで急速かつ漸進的に改善した。彼のバイタルサインと呼吸機能は彼の病院のコースを通して完全に正常なままであり、彼はCOVID-19の追加の兆候や症状を示しませんでした。彼の感染性および炎症性の血液検査の残りは、目立たないように戻りました。 3週間後の外来患者のフォローアップでは、両眼に20/30の視力があり、乳頭浮腫と網膜所見が完全に解消されていることが明らかになりました。

視神経乳頭浮腫、網膜静脈うっ血、長いセグメントの両側視神経炎、および脊髄炎に関連する重度の両側性連続視力喪失を伴う若いヒスパニック系男性の私たちの症例は、MOG抗体関連視神経炎にとってかなり古典的です。

MOG-IgG抗体は、オリゴデンドロサイトで独自に発現するMOGを標的とします。これは、細胞受容体、接着分子、または微小管の安定性の調節因子として機能すると考えられています。 MOG抗体は自由に循環できますが、通常は炎症や感染の結果として血液脳関門が破壊されてCNSにアクセスできない限り、病理学的効果を示しません。 CNSへのアクセスが得られると、病理はT細胞と補体固定抗体によって媒介され、視神経炎、横断性脊髄炎、脳炎、急性散在性脳脊髄炎(ADEM)などのMOG抗体媒介CNS疾患に関連するさまざまな臨床的特徴につながります。

傍感染性または感染後の脱髄症候群と前駆ウイルス性疾患との間の病因的関連は長い間検討されており、現在十分に確立されています。最も初期のそのような報告は、はしかの発疹の1週間後に発生する脱力感と膀胱機能障害のある23歳の女性を説明している1790年からのものである可能性があります。リークらは、一連のADEM患者の93%が、神経学的症状の発症から21日以内にウイルス性疾患の病歴を持っていたことを指摘しました。傷害の一般的なメカニズムは、分子模倣を伴うと考えられており、さまざまな潜在的なウイルス抗原が、MOGを含む内因性CNSミエリンタンパク質に向けられた免疫応答を引き起こします。最近の文献は、ADEMとMOG-IgGを介したCNS疾患の間の表現型、疫学、および免疫学的な重複に焦点を当てています。 ADEM患者の50%が血清MOG抗体の検査で陽性であると報告されており、この割合は再発性多相性疾患のADEM患者ではさらに高くなる可能性があります。したがって、ウイルス性病原体とADEMおよびMOG抗体を介したCNS損傷の発生に関連する確立された文献が多数あります。進行中のCOVID-19パンデミックに関連して、2004年にYeh らは、血清およびCSFサンプルで検出されたヒトコロナウイルス(HCoV-OC43)に関連するADEMの患者について説明し、マウス肝炎コロナウイルスは20年以上にわたってCNS脱髄疾患に関与するとされています。

SARS-CoV-2は、深刻な宿主免疫応答を誘発する能力を示しています。最も確立された免疫学的症状はARDSであり、症例の最大29%で発生します。複数のグループが、C反応性タンパク質、D-ダイマー、IL-2、IL-6、IL-7、IL-10、顆粒球コロニー刺激因子などのさまざまなサイトカインや炎症マーカーを含む、その複雑な免疫学的基盤の特徴を明らかにし始めています。 IP10、MCP1、MIP1A、およびTNFα、特により重症のCOVID-19疾患の患者。私たちのレポートは、SARS-CoV-2に関連する抗リン脂質抗体、カワサキ、ミラーフィッシャー、ギランバレー症候群の前述の最近のレポートとともに、この感染性病原体が自己抗体産生を引き起こす可能性を強調しています。自己抗体の標的器官に応じた臨床症状の分析。興味深いことに、私たちの患者は、臨床的に重度のCOVID-19のARDSまたはその他の症状を示していませんでした。これは、臨床的に適切な場合、軽度のCOVID-19の鑑別診断で新規自己抗体症候群を考慮する必要があることを示唆しています。(文献と図2および3を省略):以上

CSF SARS-CoV-2 PCR検査は検証されておらず、臨床現場での感度と特異性は現在不明であると認識しています。そのため、この場合、CSF SARS-CoV-2 PCRの結果が陰性であっても、直接的なCNS感染を除外することはできません。神経向性は確かにもっともらしいですが、SARS-CoV-2によって引き起こされる二次的な免疫ベースの病因はこの場合はるかに可能性が高いと私たちは信じています。臨床症状と徴候、血清とCSFの結果、放射線所見、およびステロイドに対する劇的な治療反応はすべて、炎症性疾患をしっかりとサポートしており、MOG-IgGを介したCNS疾患に非常に特徴的です。ウイルス前駆症状とMOG抗体疾患の間の確立された関係は、患者のSARS-CoV-2感染、神経免疫学的症状、およびMOG-IgG血清陽性の間の明確な時系列とともに、SARS-CoV-の間の因果関係を支持する確固たる証拠を提供します。 2感染とMOG-IgGを介したCNS脱髄。

私たちの知る限り、これは、SARS-CoV-2感染とMOG-IgG抗体を介したCNS疾患の併発を確立した最初の報告例です。グローバルコミュニティとして、私たちはCOVID-19を構成する無数の可能性のある臨床症状についてリアルタイムで学び続けています。 SARS-CoV-2感染は、MOG-IgGを介した疾患と一致する可能性のある新しい神経免疫学的症状を呈するすべての患者で考慮されるべきです。この文脈で壊滅的な視力喪失のこの潜在的な関係と免疫学的根拠を認識できないと、多くの不利な結果につながる可能性があります。これらには、根底にある診断の遅れが含まれます

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