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2021年4月21日

12808:「眼窩吹きぬけ」骨折:新しいパラダイムの時間:記事紹介

「眼窩吹きぬけ」骨折:新しいパラダイムの時間

清澤のコメント:眼科吹き抜け骨折の取り扱いには早期手術を勧める医師と、比較的保存的観察を優先してよいと考える2派が有るが、2018年のこの総説は、そのあたりの振り分けを妥当に分類しています。眼窩外傷後に複視を訴える患者を診た場合、経験の多い紹介すべき施設が、関東圏では比較的限られますが、その中には2021年3月に参天ビデオライブラリーに眼瞼・眼窩外傷の診断と治療を上梓された昭和大学恩田秀寿教授などもおられます。

いわゆる日常的な軌道吹き出し骨折の最適な管理には議論の余地がある。2つの問題は、議論の中心にある:修理のための兆候と修理のタイミング。残念ながら、意思決定を導く前向けの無作為化臨床試験はない。

15年以上前、バーンズティンは文献を評価し、眼窩吹きぬけ骨折の修復の徴候とタイミングを定義することを求めた。この研究では、1983年から2000年にかけて関連する記事をレビューし、そのうち31件がガイドラインの策定に選ばれた。すべての研究は、非比較的な、遡及的なレポートまたはケースシリーズだったが、それらから派生した基準は、それ以来、ケアの標準となっている。バーンズティンは、骨折断片による外眼筋の閉じ込めによるトラップドア骨折の緊急修復を提唱し、垂直複視、重大な吐き気および嘔吐、または眼球心臓反射に起因する徐脈を有するものとした。彼は修復前に他のすべての眼窩骨折を2週間観察することを提案した。このような骨折は、3つのグループに分類することができる:(1)症候性複視と肯定的な強制牽引の制限、外眼筋と軟部組織の断層学的巻き込みの証拠、および臨床的改善が限られていること。(2)重大な眼球下制または眼球陥凹に関連する骨折。(3)大きな眼窩床の骨折(眼窩床の半分以上が5mm以上変位するもの)。

分析には含まれなかったが、エメリーらによる1970年代の精細研究があった。そしてプッターマンらは患者が手術的修復なしで長期にわたって観察されたとき臨床的に有意な眼球陥凹または症候性の二次症の頻度で手術群および非手術群の間に有意な差を示さなかった眼窩吹きぬけ骨折を示した。眼窩骨折の自然史と手術介入遅延の成功に関する我々の理解は、過去10年間で改善された。前述のように、ほとんどの外科医は、閉じ込められた眼外筋を伴う小児トラップドア骨折の緊急修復の必要性に同意するが、手術が2週間の窓をはるかに超えて遅れている場合でも、持続的な二動性または眼球陥凹骨折で手術を行う場合に良好な結果が得られることは十分に確立されている。2週間以内に手術するための勧告は、手術がより困難で、遅れた場合、より困難で成功が少なくなるという推定的な信念に基づいていた。特に、この14日間の術前期間は、しっかりと閉じ込められた筋肉の修復には長すぎるが、トラップドア型以外の骨折で通常起こる複視の通常の自発的な解決を可能にするには早すぎるため、疑問視されている。プッターマンらの形成的研究では、未操作の吹きぬけ骨折の自然経過に関しては、6ヶ月以内にすべての患者で複視が解消することが発見された。同様に、笠前らは吹き抜け骨折の72人の患者で、怪我の後6ヶ月で複視が1人の患者を除くすべての患者で解決した手術なしのフォローアップ(1.4%)を示した。西田らの最近の前向きの研究では、複視は、すべての未手術患者で、怪我後平均7週間で、19〜143日の範囲で解決していた。

複数の著者は、大きな骨折の場合でも、後期の眼球陥凹はまれであることを発見した。しかし、それが発症する患者を画像的な研究から予測することは困難である。ヤングらの研究は、そのような患者の最終的な結果にさらなる洞察を提供した。彼らは、初期の外傷性浮腫の再吸収と骨の再構成として、放射線画像における未操作骨折の大きさが時間の経過とともに減少することが多いことを観察した。シルバーマンら最近、大きな骨折が傷害後最大6ヶ月間観察された前向きの多施設試験を提示した。登録された46人の患者のうち、37人の患者は2mm以上の陥凹を示さなかった。「有意な」眼球陥凹を示した9人の患者のうち、遅れた手術的修復を選択するために、彼らの外観に十分な関心を持っていたのはわずか50%であった。最終的な手術的修復を選択した患者では、2週間以内に手術を受けた患者とそれより後で手術を受けた患者との間の結果に違いはなかった。

持続的な複視を示す患者はどうか?いくつかの研究は、遅延手術が症候性複視を治癒する可能性が低いかもしれないことを発見したが、いくつかの外科的分野からの他の研究は、早期介入と遅延介入における複視の同様の解決率を発見している。

これらの研究はすべて、2つのグループの患者を含めることによって遡及的であり、混乱している:(1)傷害の直後に存在し得ないかもしれないトラップドア骨折を有する患者と、(2)複視が時間の経過とともに観察で解消されたであろう定期的な早期手術を受けた患者。患者のこれらの2つのグループの結果に関するさらなる洞察は、ビエジらによって提供された79件の眼窩骨折のシリーズで、彼らは文書化された外眼筋閉じ込めを伴うすべての骨折の早期修復を提唱したが、患者のうち2人は遅れて治療を求め、両方とも外科的修復後に持続的な複視減少を経験した。彼らは、視力が必要かどうかを決定する前に、6〜8週間外来で、複視と組織の挟み込みですべての骨折を観察することを選択した。その結果、組織挟み込みを伴うほとんどの骨折では、率直なトラップドアの閉じ込めがなく、最初の複視は自発的に解消された(42人の患者のうち24人)。重要なことに、観察期間後に持続的な複視を有する17人の患者においても、全ては、極端な眼球上転を除くすべての分野で複視を伴う傷害後4〜5ヶ月で正常に手術された。

これらの観察を念頭に置いて、我々は、大きな骨折の外科的修復を行う古いパラダイム、または傷害の2週間以内に持続的な複視に関連するものを放棄する時が良いと考えています。それは、他の人が提唱するプロトコルに従うための、長年にわたる私たちの診療であった。患者を2つのグループに分ける提案:①トラップドア骨折と強制牽引の垂直制限を有する患者(通常は子供)および他のすべて。トラップドア骨折と垂直視線の顕著な制限を有する患者は、可能な限り早く手術に連れて行かれる。このような場合、外科的修復は避けられず、手術を遅らせることは、より大きな罹患率と満足のいく術後の結果を危険にさらす。②患者の残りの部分(大多数)では、我々は、複視減少の解消または美容的に有意な眼球陥凹の軽減を可能にするために、より長期の観察を提唱する。これらの患者では、しかし率直な筋肉の閉じ込めなしに、我々は複視が典型的には外科的介入なしに解決することを彼らに安心させることができるが、それが持続するならば、遅れた手術はまだ機能的運動性の完全な回復を達成する可能性が高い。大きな骨折を有する患者はまた、後期眼球陥凹の発症が珍しいことは珍しいことであるから安心することができるが、それが起こった場合、その後の修復は外科的合併症のリスクを増加させることなく追求することができる。

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