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2019年7月10日

10893:外傷性視神経症:レビュー;論文紹介

Arjunan Muthu Kumaranほか、Traumatic Optic Neuropathy: A Review

、Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015; 8: 31–41.

抄録

視神経(ON)は、網膜神経節細胞(RGC)および支持細胞の軸索を含む。長さが50 mmの場合、眼内(1 mm)、眼窩内(24 mm)、涙管内(9 mm)、頭蓋内(16 mm)の4つのセグメントで構成される。視神経は外傷で負傷し、視力喪失を招くことがあり、これは外傷性視神経症(TON)として知られる。これは直接的または間接的な外傷から発生し、一次的および二次的な損傷メカニズムが提案されている。

直接の外傷では、ストレスが直接視神経にかかり、しばしば眼窩骨折の破片がそれを裂傷し、あるいは機械的な挫傷/震盪のときおこる。視神経は一般に間接的な外傷を負わない。そこでは、ストレスが眼顔面軟部組織と骨格を通して伝達される。その結果生じる変位と逆変位(可動部分と固定部分の間の移行時)に神経を損傷する。一般的に、これは眼窩内セグメントと小管内セグメントの接合部で起こる。これは、管内の軟膜血管の圧迫および破壊をもたらし、視神経の血管供給を制限する。

TON患者42人を対象とした研究は、損傷部位の頻度は、涙管内(71.4%)>眼窩先端(16.7%)>両方(11.9%)であった。これは、眼窩上部周縁部に加えられた力が眼窩周回の天井と視神経管に伝達されて集中することを実証する静的負荷試験によって裏付けられている。次の最も一般的な負傷部位は、頭蓋内視神経が鎌状の硬膜の近くに位置する前頭蓋窩の範囲内です。

一次損傷は、RGC(網膜神経節細胞)軸索の即時的破壊(直接的外傷)または剪断(間接的外傷)があるときに起こる。続いて起こる炎症および血管機能不全は二次的損傷を引き起こす。両方の機序の病態生理学は大きく異なるが、患者はしばしば両方の要素を有する。

一般集団における5年間のTONに関する英国の研究では、121例が報告された。これらのうちでは、平均年齢31歳で男性79%で多く、21%だけが18歳未満であった。一般的な病因は転倒(26%)、自動車事故(21%)、および暴行(21%)であった。外傷では、外傷センターでの20年間の研究で、全外傷の0.4%(損傷重症度スコア[ISS]> 12)の患者がTONを発症したと報告されている。このうち76%が男性で、年齢の中央値は33.5歳。重要なことに、TONを有する全ての患者は頭部外傷を受けた(3分の2は頭部外傷を負った – 頭部外傷スコア[HAIS]≧4)。しかし、頭部外傷患者のわずか2.3%が合併する外傷性視神経症TONを患っていた。最も一般的な病因は自動車事故(63%)でしたが、転倒(第2の最も一般的な病因)を有する患者が最もTONを発症する可能性があった。

小児患者(<18歳;平均年齢11.6歳; 43人の罹患眼)における外傷性視神経症TONに関する後ろ向き研究では、成人研究と同様の結果が得られた。全体的に、60%が男性で、共通の病因は、自動車事故(62%)及びスポーツ傷害(22%)が含まれていた。症例の約78%が鈍的外傷によるものであった。

医原性TONは術後失明の原因とされている原因です。眼窩手術、Fort 1骨切り術、顎顔面骨折固定、内視鏡下副鼻腔手術で起こることがある。慢性副鼻腔炎の患者では、視神経が突出して蝶形骨洞手術を複雑にすることがある。慢性炎症性副鼻腔疾患を有する260人の患者のうち、ON突出が症例の28%でみられた。全体として、12%の視神経ONが洞壁を刻み、8%がそれを通っていた。

TONの危険因子には、意識喪失や眼窩外側部の打撲などがある。視力の自然改善がみられる可能性があるから、負傷から受診までの時間は、記録されなければならない。付随する頭部外傷は、患者の意識を鈍くし、評価を困難にし、そして診断を遅らせる可能性がある。視力低下(VA)は、40〜60%の患者でみられ、軽い知覚低下またはそれ以上に悪化している場合に観察される。これは、左右対称の両側性TONの場合を除いて、相対求心性瞳孔欠損症(RAPD)と関連している。色覚障害や視野の変化の障害がある可能性がある。

最初の眼底鏡検査は、関連する視神経乳頭腫脹および隣接する網膜出血を伴う前部視神経損傷患者を検出し、既存の視力喪失およびRAPDの原因として既存の視神経症(視神経乳頭蒼白)または網膜症/黄斑症を除外するために有用である。しかしながら、より一般的な後部視神経損傷の場合は、眼底は正常に見える。27人の患者の研究において、89%が正常な眼底を持っていた。眼底鏡検査でも網膜剥離が可視化されることがあります。視神経萎縮が発症することがあるが、4〜6週間後に初めて明らかになる。

現在のところ、TONの画像化または治療の選択についての明確な徴候または禁忌は提案されていない。さらに、治療(コルチコステロイドおよび手術)は損傷を最小限に抑えますが、将来的には神経保護および神経再生が可能になるかもしれない。

材料および方法

「外傷性、光学系」という用語に一致する内容の出版物を検索するためのPubMedほかで電子データベース検索が行われた。過去10年以内に発表され、英語で書かれ、かつ成人(18歳以上)に限定された抄録および全文を選択した。

結果

電子データベース検索により、2,689件の論文が得られた。そのうち43件の記事は、要約および全文を入手可能で、10年以内の英語で書かれており、成人が対象。これらの記事のうち、9件が該当した。記事の引用を評価し、さらに14の記事を追加した。したがって、合計23の記事がレビューされた。

これらの研究の詳細は表1にまとめられている。無作為化比較臨床試験は0件、メタアナリシスは1件、プロスペクティブ研究は7件、レトロスペクティブ研究は6件、レビューは5件、ケースシリーズは1件、および専門家の意見が1件あり、平均証拠レベル2.8を得た。証拠レベルは、表2に示された定義に従って決定された。

討論

調査:(省略)

TONを有する24人の患者の研究において、脳および/または軌道のコンピューター断層撮影(CT)/磁気共鳴画像(MRI)は、19人の患者(79.2%)が1つ以上の頭蓋骨骨折を示し、7人の患者を示した(29.2%)頭蓋内出血があった。しかしながら、どの患者もON圧迫の証拠を持っていなかった。最も一般的に見られる眼球損傷は眼窩周囲血腫(91.7%)と結膜下出血(83.3%)で、良性で生命や視力を脅かすことはありません。血腫は、正しい位置にあり十分な大きさである場合にはONを圧迫する可能性があるため、必ずしも重要ではないかもしれません。354例の顎顔面外傷の後向き分析では、2.25%がTONと診断された。その結果は、TONと頬骨、Le Fort II、および頭蓋骨骨折の間の関連および後部篩骨細胞における血液の放射線学的証拠を示唆した。視神経管骨折の発見、視力喪失の重症度、および視力回復の予後の間に一貫した相関関係がないため、いくつかの研究では神経画像診断の有用性が疑問視されている。

CTスキャンは、眼や眼窩の外傷の場合に最も用途が広く適切な放射線検査である。異物や水晶体亜脱臼などの眼内病変や骨折などの眼球外病変の可視化が可能である。超音波は、眼球開放外傷では実行することができない(一方、パンクしたタイヤの兆候はCTスキャンで見ることができる)、そしてMRIは強磁性異物が疑われるときは禁忌である。CTスキャンはガラスや木の小片を除くほとんどの異物に適している。さらに、外傷では時間がかかり(CTスキャンはMRIスキャンよりはるかに高速である)、複数のCTスキャンがすでに実行されているので(頭、顔、首など)、眼窩部の追加のCTスキャンを含めるのは簡単である。

視覚誘発電位(VEP)は、最初の損傷から追跡された患者で、信頼できない瞳孔反応と両眼の外傷性視神経症TONの例でこれらの補助的な調査として特に有用であると記載されている。それは視神経ONと視覚経路の電気生理学的健康の客観的評価を提供する。両眼のパターン反転フラッシュVEP試験は、文献にVAを予測する際に正確であると記載されてる。特に重要なのは、振幅と潜時の減少である。振幅と同様にVEPの存在は長期転帰を予測することが証明されている。VEPが欠けていると、視力の回復は起きにくい。VEP検査は、正常側を対照として両側に行われるべきである。VEP振幅減少が正常側の50%以内であるとき、患者は好ましい結果を得るかもしれない。

文献では、拡散張力イメージング(DTI)パラメータ(分数異方性、平均拡散率、軸方向拡散率、および半径方向拡散率)の減少は、ON損傷と相関している。(中略)

いくつかの研究では、視神経ONへの外傷後の網膜神経線維層(RNFL)の薄層化を記録するために光コヒーレンストモグラフィー(OCT)を使用している。これは、この視神経線維脱落が発生するために時間がかかり、急性外傷のシナリオでは、診断におけるその有用性を減ずる。OCT検査をするために患者を座らせることができないかもしれない。しかしながら、それは経時的な損傷の進行を記録するのに有用であり得、そして損傷後の長期追跡調査の一部として使用され得る。RNFL細線化を黄斑化細線化と比較すると、前者はより高度にかつより速い速度で細線化した。

TON後の中心網膜動脈(CRA)の超音波ドップラー研究では、血行動態は有意に減少していた。(中略)

予後

間接的外傷を負い、意識を失うことなく、初期の矯正視力が良好で、相対的瞳孔反応減弱程度が低く、48時間以内に視力回復の兆候を示すTON患者は予後が良好である。視神経管骨折が無い事は、いくつかの研究では良い予後因子であることがわかっているが、他の研究ではそうではない。早期に気付いた場合は、眼窩に移植したプレートによる視神経ONへの圧迫のため医原性TONが良好な予後を示す。プレートの位置を調整すると、圧迫が軽減され、TONが解消される場合がある。

管理:

TONの治療は物議をかもしており、複数のアプローチが提案されている。これらには、保守的(経過観察)、医学的、外科的、そして複合的な管理が含まれる。証拠がある場合(ON圧迫の証拠)、外科的減圧術は個別化して実施することができる。他の場合では、保守的な管理が必要なすべてであるかもしれません。

保守的

保守的に管理された間接的なTON症例では40〜60%の視覚回復率が報告されており、最初の矯正視力が最終結果の最も重要な予測因子である。これらの数値は、ステロイド、手術、またはその両方の組み合わせで治療された患者で得られた物の間で非常によく似ている。良好な初期矯正視力の患者は、より保守的に扱われる可能性が高く、これらの結果は、結果にバイアスを与える可能性がある。

内科的治療

コルチコステロイドは、トラウマ後の神経保護作用を示した動物実験の後、1980年代初頭からTONの治療に使用されてきた。観察されたプラスの効果は、改善された微小循環、エネルギー代謝、損傷後の組織学、および機能的な結果を含なでいた。 また、ステロイドの能力は、組織の膨潤を低減し、それらの抗酸化特性は、有益であることが想定されている。有望ではあるが、これらの最初の研究は無作為化された遡及的であり、対照を有していなかったので不適切であった。

さまざまな薬剤、投与方法、期間、および投与量によって、治療法は非常に変わりやすくなる。メチルプレドニゾロンの例を使用すると、投与量は低(<100 mg / d)、中(100 – 499 mg / d)、高(500 – 1,999 mg / d)、非常に高(2,000 – 5,400 mg / d)、そしてメガドース(> 5,400 mg / d)がある。

コルチコステロイドは急性脊髄損傷の治療に有効性を示しており、この知見はTONの治療におけるその応用の基礎を形成した。全国急性脊髄損傷研究(NASCIS)I、II、およびIIIは、急性脊髄損傷の治療における高用量コルチコステロイドの使用を評価する一連の3つのランダム化比較臨床試験を含む。NASCIS IとIIは、治療がより良い結果をもたらすかどうかを調査した。ステロイド療法が傷害の3時間以内に実施されたならば、結果に違いがなかったが、傷害の3〜8時間以内に与えられたならば、それは改善された結果と関連していると結論された。NASCIS IIIは治療期間を調査し、傷害から3〜8時間以内にステロイドを投与した場合、24時間治療を継続した場合よりも48時間治療を継続した場合のほうが結果良好であると結論付けた。

しかしながら、これらの研究の結果と適用性の両方が疑問視されてきた。NASCISでは、ランダム化プロセスはおそらく不均衡であり、すでにステロイド群を支持していた可能性があります。1年間の治療後、ステロイド群とプラセボ群との平均差は、運動スコアに対してのみ統計的に有意な利益を示したが、感覚スコアに対しては有意ではなかった。それでも、この結果は試験のサブグループ(487人中129人)の事後分析から得られたものであり、代表的なものではないかもしれない。同分析はまた、プラセボ群の患者と比較して転帰が不良であったため、損傷から8時間を超えてステロイドで治療された患者の群と同様に、ステロイドの使用が治療に有害であり得ることを示唆した。これらの研究は脊髄損傷の治療法を調査しています、脊髄は灰白質と白質の両方から成りますが、視神経は白質のみから成ります。この組織学的な違いは、これらの研究の結果がTONの治療に直接適用されることを可能にしないかもしれない。さらには、血管供給および、それが存在する骨のスペース(狭い視神経管と広い脊柱管)の違いは、脊髄と視神経の比較を困難にする。

最近のTONの治療に関して、無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験で、静脈内高用量コルチコステロイド療法とプラセボの効果が比較された。Rajiniganthらは、治療群間で矯正視力VAの改善に差はないと結論付けた。これは、2つの他の研究によって裏付けられた。(中略)

TONを呈している多数の患者が同時に頭部外傷を受けている。外傷性脳損傷(TBI) 予備調査の結果、コルチコステロイド治療開始後14日以内に死亡リスクが増加することが示されたため、研究は中止された。他の合併症としては、消化管出血、創傷感染、肺炎、膵炎、敗血症、急性精神病などがあり、最後の4つは高用量のメチルプレドニゾロンの使用で観察される。

手術

TONの外科的管理のための選択肢には、骨性視神経管の部分的除去(ONに衝突している視神経管骨折破片の場合)、ON開窓術、およびZinnの輪の開放が含まれる。これらの手技は、主に視神経管の圧迫を解除し、腫脹が生じ、その結果生じる血管の損傷が二次的損傷を引き起こす可能性があるために役立ちます。

頭蓋底内、transethmoidal、endonasalとsublabialアプローチを含む文献に記載されている複数の外科技術があり、内視鏡ならびに開腹手術の両方を行うことができる。治療の選択に加えて、その実施のタイミングは、同様に議論の余地があるので手術的治療のゴールドスタンダードについてのコンセンサスはない。

さまざまなケーススタディが、視神経管減圧術の恩恵を示しています。ただし、データは主に小規模の後ろ向き研究からのものであり、広範な頭蓋内および頭蓋外手法が使用されているため、研究の比較は非常に困難です。(中略)

国際視神経外傷研究(IONTS)は、保存的(治療なし)、内科的(メチルプレドニゾロン)、または外科的(視神経管減圧術)のいずれかの治療を受けたTON患者133人を対象とした無作為化多施設共同試験である。ステロイド療法で改善しなかった患者も外科的に管理されたため、無作為化比較試験に続いてランダム化された臨床試験であった。

IONTSは、コルチコステロイドの投与量、治療のタイミング、視神経管減圧術の適応に関する統一性に欠けていまた。(中略)

ステロイド療法の有無にかかわらず、ON除圧後の実証された改善は27〜82%の範囲である。著者らは、これらの数字は、減圧手術のための不明確な適応症のために、このような大規模な範囲を持っていると信じている。したがって、手術が患者にとって有益であるためには、視神経管骨折(および骨折片によるONの圧迫)、神経内浮腫、またはON鞘血腫の放射線学的証拠がある場合にのみ行うべきである。ON鞘を切開するとき、しばしば下側に走る眼動脈を回避するために、外科的にそうするべきである。(詳細を省略)

組み合わせ

TONの治療において、外科手術はしばしば医学療法と組み合わされ、その逆もある。相乗的にまたはあるタイプの治療後には、視力の改善をもたらすことができない。しかしながら、TON患者42人を対象とした研究では、ステロイドと手術群を併用したステロイドとの間で視力改善に有意差は見られない。

介入のタイミング

マサチューセッツの眼科耳科診療所からの2つの研究の対照的な結果は、早期診断と迅速な管理の重要性を強調しています。1976年から1987年にかけて、33例のTONが見られ、6例(18%)は光知覚視力を示さず、9例(27%)は視覚改善を示した。1987年から1989年にかけて、14例のTONが認められ、5例(36%)が光覚を示さず迅速な診断(1週間以内)および治療(指示された場合は24時間以内に行われた)11例で(79%)視覚改善を経験した。2番目の母集団の診断と治療が迅速で予後が不良であっても、結果は良好でした。

神経保護および神経再生治療

中枢神経系(CNS)からのニューロンへ損傷の後、それは再生することができない。さらに、損傷を受けていないニューロンは補償回路を形成する能力が限られているだけであり、失われたニューロンの交換は比較的少なく、機能回復に厳しい制約を課している。これらの可能な説明は、ニューロンの本質的な成長能力の減少、栄養因子の不十分なレベル、および損傷部位で抑制環境が含まれる。したがって、ONの解剖学的および機能的回復の両方が外傷後に起こるためには、神経保護(アポトーシスを制限することによって網膜神経節細胞RGC生存を促進する)および神経再生の両方が起こる必要がある。

クリスタリン(省略)

エリスロポエチン(省略)

グルタミン酸阻害剤

グルタミン酸は、N-メチルジアセチルアスパラギン酸(NMDA)およびカイニン酸受容体への結合を介してRGCアポトーシスを誘導する、眼における主要な興奮性神経伝達物質である。グルタミン酸阻害剤およびNMDA受容体拮抗薬は、ON損傷のラットモデルにおいてRGCの生存を促進することが示されている。85

ロメリジン(省略)

ミノサイクリン(省略)

神経栄養因子

脳由来神経栄養因子(BDNF)、およびCNTFなどの神経栄養因子は、RGCの生存に必須であり、それらの欠如はON損傷に見られる。省略

非脳炎誘発性ミエリンペプチド(省略)

オンコモジュリン(省略)

タクロリムス(FK506)

臓器移植において移植片の生存を促進するために伝統的に使用されてきた強力な免疫抑制剤であるFK506は、いくつかの動物実験で坐骨神経の回復に有益な効果を示している。省略

低体温療法

Sprague Dawleyラット103の研究では、短期間の低体温療法が、外傷性軸索損傷のin vivoモデルにおいて長期的な防御をもたらすと結論付けられている。ONへのストレッチ傷害の後、3時間32℃の即時低体温は、中心部で統計的に減少した軸索変性を示した。

組織壊死因子-αおよび一酸化窒素シンターゼ阻害剤

TNF -αおよび一酸化窒素は両方ともアポトーシス促進性分子であり、それらの阻害はより大きなRGCの生存をもたらし得る。一酸化窒素シンターゼ阻害剤の投与は、RGC生存を増強し、軸索切断後のRGC軸索の逆行性変性を遅延させた。104

眼移植:省略

結論

前述の発見に照らして、著者らはTONの調査と管理のための臨床経路を構築しました。

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