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2019年5月24日

10745:非動脈炎性前部虚血性視神経症(NAION)とステロイド管理の使用をめぐる論争:AAO

神経眼科医清澤のコメント:米国における医療環境の変化とそれに伴う治療選択の厳密化に伴って、非動脈炎性虚血性視神経症に対するステロイドパルスの非有効性が強調され、ステロイドの使用が悪であるかのような扱いを受けることが有りました。それに対して、原因は巨細胞性動脈炎でなくても、乳頭部での浮腫を早く取り除くことが潜在的に軸索の壊死前に再血流を齎すことで改善が望めるのではないかという議論が再度提起されている模様です。後半にその議論の原因になった論文の予告を引用しました。

https://www.aao.org/interview/steroids-naion

AAOアカデミー加齢委員会からのこの議論では、博士。 Andrew LeeとPrem Subramanianは、非動脈炎性前部虚血性視神経症(NAION)とステロイド管理の使用をめぐる論争について議論しています。 NAIONは40年近く前、血圧を下げ、血流を改善し、軸索を虚血から守ると信じていました。しかし、その有効性は物議を醸したままです。これまでのところこの種の最初の二重盲検研究である眼科学における最近の研究は、ステロイドで治療されているNAION患者はプラセボを受けた患者と同等の結果を持つことを示唆しています。ステロイドがNAIONに効果があるかどうかはまだはっきりしていませんが、Subramanian博士は、特にNAION治療が現在利用可能であるため、一部の患者にはまだ有用である可能性があると説明しています。

Steroids for NAION – American Academy of Ophthalmology

ステロイドは非動脈性前部虚血性視神経症に有効か?
作成者:John J Chen、MD、PHD
神経眼科/眼窩

 
(この論文はまだOphthalmology in press 印刷中ですから、出典は書けません)

この無作為化二重盲検臨床試験では、急性の非動脈炎性前部虚血性視神経症(NAION)の治療に対する経口ステロイド療法の有効性を評価した。

研究デザイン
急性非糖尿病NAIONの患者38人をプラセボ群(19人)または経口プレドニゾン群に2週間無作為に割り付けた後、緩徐漸減(19人)した。研究者らは、治療後6ヶ月でBCVA(最善矯正視力)、視覚誘発反応(VER)およびOCTスキャンを評価した。

結果
両群とも6ヶ月でBCVAの有意な改善を示し、ステロイド群はより大きな改善を示した(P = 0.02)。しかし、グループ間で最終的なBCVAに差はなかった。

プレドニゾンは視神経乳頭浮腫のより速い改善をもたらしたが、最終的なOCT測定値はグループ間で同様であった。ステロイド群は、より大きなパーセンテージのVER潜伏期間改善を示した。

制限事項
発症から2週間以内に治療されたのは38人中25人のみでした。 2週間以内に治療を受けた患者を分析した場合、最終視力中央値は群間で同じであったが、プレドニゾン治療群は重症視力喪失が少ない傾向があった(プレドニゾン群では0.3-1.77 logMARに対して0.6-27 logMARの範囲)。プラセボ群; P = 0.06)。したがって、2週間以内に治療を受けた患者のサンプルサイズが大きいほど、統計的に有意な改善が明らかになった可能性がある。

もう一つの制限は視野データの欠如です。最後に、非糖尿病患者のみを含めることにした。したがって、試験期間中に急性NAIONを呈​​している患者の4分の1は除外された。

臨床的な意義
全体として、この試験はNAIONに対するプレドニゾンの有効性を調べる最初の無作為化二重盲検試験であるため、私はこの試験を支持する。一見したところ、最終的な視力に有意差がなかったため、プレドニゾンは急性NAIONの患者には有用ではないことを示して、棺桶の最後の爪であるようにも見える。

しかしながら、プレドニゾン治療群は、症状発症後2週間以内に治療された患者が66%にすぎなかったという事実にもかかわらず、プラセボ群と比較して視力およびVERの改善率がより大きかった。これが臨床的に有意な改善につながるかどうかは不明であり、議論の余地がある。

私は個人的にはプレドニゾンがNAIONの不思議な薬だとは思いませんが、過去にNAIONの視力の悪い眼、特にセカンドアイに使用したことがある。現在のところ、他に良い選択肢はない。しかし、siRNAカスパーゼ2阻害剤であるQuark Pharmaceuticals社製の硝子体内薬(QPI-1007)とともに、新しい薬が登場する可能性がある。進行中のフェーズ2/3多施設無作為化二重盲検模擬対照試験(NCT02341560)(神経眼科研究疾病捜査官コンソーシアム(NORDIC)共催)があり、これは2020年に終了すると予想されている。

Categorised in: 神経眼科