お問い合わせ

03-5677-3930初診受付

ブログ

2020年6月22日

12012:皮膚筋炎の眼症状と抗体

皮膚筋炎の患者さんから連絡をいただきました。

清澤のコメント:①皮膚筋炎という疾患は、全身の皮膚の他に眼の周囲の皮膚や軟部組織にも炎症を示すことがある疾患です。私たち眼科医がその診断に絡むことは少ないのですが、一般的に皮膚筋炎の眼症状を調べてみました。②皮膚筋炎で見られることのある特殊な抗体について調べてみました。先日フィラデルフィアのウイリス眼科病院の症例検討会でも別の抗体が陽性の皮膚筋炎で網膜変化を示した症例が提示されていました。

①--皮膚筋炎の眼症状(論文から採録  http://dx.doi.org/10.1136/ard.57.8.447 )---

討論
皮膚筋炎に関連する網膜症はまれであり、1938年にブルースによって最初に説明されました。それ以来、いくつかのケーススタディでは大人と子供の両方でそれが報されました。私たちの患者の網膜症は、永続的で深刻な視覚障害を引き起こし、これまでに4回しか報告されていません。より一般的には、皮膚筋炎に関連する網膜症は、合併症が続くことなく完全に治癒します。最後に報告された症例は、 最初の来院後にスネレン視力で右目6/60と左目6/36まで右目1/60と左目2/60から改善しました。綿花状の白斑は非特異的であり、神経線維層の梗塞によって媒介される細動脈の閉塞または毛細血管の損傷を示し、軸索の腫脹および破綻を引き起こします。皮膚筋炎の深刻な視力低下は、黄斑出血または黄斑浮腫が原因であり、これにより中心性暗点が生じます。通常、視覚的な回復が完了します。発生後の数か月で、出血と綿花状の斑点が完全に解決することが期待されています。まれに、色素塊の領域が残され、一部は明るいハロー(Elschnigの斑点)で囲まれ毛細血管梗塞を示します。その後、網膜神経細胞の萎縮が原因で視神経乳頭に蒼白変化が生じ、不可逆的な視覚障害が発生する可能性があります。これは非常にまれです。 皮膚筋炎の若年型では全身性血管炎の増加により、子供は網膜症を伴う可能性が高いと仮定されています。ヘリオトロープ様のまぶたの発疹は、この疾患の特徴と考えられています。眼球外の筋肉の関与は非常にまれですが、痛みや眼筋麻痺を引き起こす可能性があります。関連する眼窩周囲の発赤と浮腫モ見られます。


発症7週間後:散在した後極の網膜内出血および綿花状白斑;左目(A)と右目(B)。最初の受診から1年後:右目は視神経萎縮と黄斑症(C)を示し、左目はより明らかな黄斑症(D)を示した。

手の血管炎。 http://ard.bmj.com/
Ann Rheum Dis。

眼瞼下垂、結膜浮腫、眼球外眼症の炎症から発見されたものは、最初は眼窩感染症と間違われる可能性があります
眼窩蜂窩織炎で見られる追加の特徴は、結膜炎と虹彩炎、上強膜炎と緑内障を伴うブドウ膜炎です。網膜血管炎の原因は複数あり、全身性炎症性疾患(たとえば、ベーチェット病、SLE、ウェゲナー肉芽腫症、サルコイドーシス、多発性硬化症)、眼炎症性疾患(たとえば、扁平上皮炎、バードショット脈絡膜網膜症)、感染症(例えば、トキソプラズマ症、結核、CMV、ヘルペス、HIV、ライム病、猫ひっかき病)または悪性腫瘍(例えば、リンパ腫、癌関連網膜症)に分けられる。眼底フルオレセイン血管造影は、臨床的に明らかであるよりも多くの血管病変を示す可能性があります。可能性のある診断は、完全な病歴と全身精査の後で行うことができます。眼球の所見はさらに細かく分類され、どの網膜血管が主に関与しているか、炎症の分布、硝子体炎の程度または網膜浸潤の有無に依存しますが、これは新生物に関連している可能性が高くなります。特別な調査はすべて、病因の疑いの程度に応じて調整されます。免疫抑制と使用される薬剤のレベルは、全身症状と釣り合った眼の炎症症状の原因と臨床的重要性に依存します。したがって、眼科との緊密な連絡が保証されます。

皮膚筋炎の根本的な病因はまだ不明です。静脈内免疫グロブリンは、筋細胞に対する補体攻撃複合体を調節する可能性があります。免疫調節不全、ウイルス性発作、および悪性腫瘍の他のメカニズムはすべて関与しています。抗原はまだ不明ですが、自己反応性T細胞メカニズムはヒト特発性炎症性ミオパシーの主成分であると考えられています。遺伝的素因があるかもしれません。網膜梗塞事象は、筋生検標本で見られる細動脈内皮損傷および血小板血栓に類似していると感じられています。


軽度の近位筋力低下、血小板減少症および重度の不可逆的網膜症と比較した深刻な軸方向の筋力低下は、この患者を特異的なものにしました。

教訓
皮膚筋炎の網膜症はまれであり、通常は完全に回復します。視覚的および全身的な悪化は急速である可能性があります。視覚的な苦情は、血管炎性網膜症の画像を確認するために迅速な眼科的意見を必要とするため、高用量の免疫抑制を行うことができます。

②-(リンク⇒)- 抗MDA5抗体陽性患者は、筋炎特異的自己抗体の1つですが、無筋症性皮膚筋炎(CADM:Clinical Amyopathic DM)患者に多く認められます或る患者さんでは 「抗MDA5抗体陽性 」という点から皮膚筋炎の診断が確定できたとされています。---

筋炎特異的自己抗体は、筋炎の病型、病態、臨床経過、治療反応性と密接に関連していることが知られています。抗MDA5抗体陽性患者は、筋炎特異的自己抗体の1つですが、無筋症性皮膚筋炎(CADM:Clinical Amyopathic DM)患者に多く認められ、急速に進行する、治療抵抗性・予後不良の急速進行性間質性肺炎を高頻度に併発することが知られています。


診断・治療の遅れは、患者の予後に大きく影響しますので、早い段階から本抗体陽性を疑い、診断することが重要です。
抗MDA5抗体陽性の患者の多くは、皮膚症状を主症状として皮膚科を受診すると考えられます。特徴的な皮膚症状を有している場合、本抗体を疑うことはそれほど難しくありませんが、特徴的な皮膚症状以外の皮疹の場合でも、本抗体を疑い検査を実施すべき場合があります。

抗MDA5抗体陽性患者にみられる様々な皮疹

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎を疑うには、皮疹が最も重要な手がかりになります。ヘリオトロープ疹や、ゴットロン丘疹/徴候といった皮膚筋炎に特徴的な皮疹以外にも、皮膚筋炎を疑う皮疹は多彩です。

皮膚症状以外に考慮すべき臨床症状

◎ 40~60歳代の女性に多い
◎ 関節痛・関節炎
◎ 筋炎の症状は無い、或いは軽い
◎ 軽微な筋炎関連検査値の異常を認める場合がある
◎ 乾性咳嗽、労作時の息切れ
◎ 赤沈亢進、CRP高値
◎ 発熱
◎ 胸部HRCT画像により下肺野の浸潤影 もしくは、すりガラス陰影が認められる

抗MDA5抗体陽性の患者の多くは診断時に皮膚筋炎を疑わせる何らかの皮疹が認められます。しかし、ごくまれに皮膚症状に先行して急速進行性間質性肺炎を発症する症例もあるため、急速に増悪する間質性肺炎では、本抗体陽性を疑い、速やかに抗体の有無を測定することが重要です。

診断に必要な検査 

血液検査 (省略)・皮膚病理検査 皮膚病理所見

● 表皮基底膜の液状変性及び真皮ムチン沈着
● 真皮血管周囲性の炎症性細胞浸潤

治療のポイント

抗MDA5抗体陽性のCADMを伴う間質性肺炎 (IP) の場合、難治性のIPが予想されます。特に、数週間から数か月以内で、呼吸器症状や画像所見、PaO2/FiO2比やA-aDO2の値、KL-6、SP-D、抗MDA5抗体価、フェリチン値などの検査値について増悪が認められる場合は、初期からステロイド大量療法とともに強力な免疫抑制療法を併用することが重要です。

Categorised in: 全身病と眼