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2019年7月9日

10891:非特異的眼窩炎症(眼窩偽腫瘍)の治療

神経眼科医清澤のコメント:この記事はAAOがつくったEYE WIKIのうち、非特異的眼窩炎症の部分を参考にしています。そのうちの第3部です。第一部が定義編、第2部が診断編、此の第3部がこの治療編になっています。眼窩偽腫瘍の患者さんに出会ったら参考になさってください。

そして、今日は:10891;非特異的眼窩炎症の管理

3,1、経過観察

軽度の炎症症例に対するNSOIの経過観察は許容されるかもしれない。Swamy 等は少なくとも6ヵ月の追跡調査で24人のNSOI患者の治療を再検討し、観察だけで治療された20.8%(5/24)が寛解を維持していたことを発見した。臨床的な消散または症状の悪化が見られない場合は、追加の治療法が必要である。

3.2:非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)

イブプロフェンなどのNSAIDは、軽度のNSOI症例で使用されてきた。NSOIにおけるNSAIDSの使用を評価する正式な研究はない.Mannorらは臨床的改善が観察されている限り、NSAIDは3週間まで使用することができ、ステロイドは難治性症例のために留保されると報告した。 NSAIDに対する副作用は、消化不良を経験していると推定される10〜20%のNSAID患者で用量依存的であり、これはオメプラゾールまたはエソメプラゾールのプロトンポンプ阻害剤を用いて胃酸生成を抑制することによって軽減することができる。

3.3:コルチコステロイド

全身性コルチコステロイドは、一般的にその抗炎症効果(ホスホリパーゼA 2およびシクロオキシゲナーゼ経路の阻害による)および免疫抑制効果(ILの阻害、IFN合成、Tリンパ球に対する細胞傷害性効果、および主要組織適合抗原の阻害)によるNSOIの主力療法と考えられる。典型的には、ステロイドに対する反応は急速であり、すべての症状および所見が劇的に改善される。65人のNSOI患者のレビューで、YuenとRubenは、69%がステロイド単独で、12%がステロイドと放射線療法で、そして9%がステロイドとNSAIDで治療されたことを報告した。 YuenとRubenはまた、24人の患者が、ステロイド依存症33%とステロイド不耐症13%がそれぞれの頻度で起こるため、治療失敗を示したことを指摘した。眼窩の特発性硬化性炎症これは確立された臨床病理学的概念なのだが、治療用量の範囲は異なるが、一般的には最初の1〜2週間では1.0〜1.5 mg / kgまたは50〜100 mg /日であり、その後5〜8週間かけて緩徐に漸減する。

3.4:放射線療法

一般的に使用されている放射線療法は外照射療法であり、代替療法または補助療法としてNSOIの治療に使用することができる。 NSOIがコルチコステロイド療法に対して抵抗性があるか、または耐えられないと判明した場合に一般的に使用される。放射線療法の結果は50〜75%の範囲の成功率を有すると報告されている。他の著者は総線量2000 cGy後に66〜100%の成功を収めたという長期の管理結果を発表している。Lancianoらは放射線治療を受けた24人のNSOI患者のレビューで、患者の87%が軟部組織腫脹の改善を示し、82%が眼球突出の改善、78%が眼球運動制限の改善、そして75%が疼痛の減少を示したとした。Kennerdellらは、10日間で2500〜3000 cGyの線量での効果を示した。Surgotらは10〜15日かけて1000〜2000 cGyの、またOrcutt らは15日間で2500 cGy線量を用いる利点のべた。

ドライアイ、眼周囲の皮膚炎、角膜炎、白内障、視神経症、網膜症などの放射線の急性および慢性の副作用に注意が必要である。

3.5:カルシニューリン阻害剤:

3.5.1:シクロスポリンA(CsA)

CsAは、Tリンパ球に作用すル免疫制剤である。それはT細胞増殖サイトカイン、IL-2およびIFN-γを阻害する。シクロスポリンは、ステロイドに耐えられない糖尿病のNSOI患者に有効であることがいくつかの研究によって示されている。Diaz-LlopisとMenezoは、NSOIを5mg / kg /日で治療し、その後10ヶ月にわたって2mg / kg /日まで漸減することを推奨している。 Zacharopoulos らは 4mg / kg /日で6週間使用して患者を治療し、この患者は5年間何の薬物治療もなしで無症状のままであった。

3.5.2:タクロリムス

タクロリムスTacrolimus(Fk506)はシクロスポリンと非常によく似ていますが、およそ10倍強力である。タクロリムスは眼球免疫抑制に有用であることが示されているが、NSOIの治療に関する文献は非常に限られている。

3.6:抗増殖薬(細胞毒性物):

3.6.1:アザチオプリン

アザチオプリンはプリン代謝酵素を阻害するメルカプトプリン誘導体です。 NSOIに対するアザチオプリン治療に関しては、症例報告のみがあります。Garrityらはアザチオプリンが血管炎性NSOI患者には無効であることを述べたが、Rootman らは、全身性コルチコステロイドとの組み合わせで一人の患者でのアザチオプリンの有用性を発見した。

3.6.2:シクロホスファミド

シクロホスファミドは、B細胞の細胞傷害性アルキル化剤です。 NSOIで使用されているシクロホスファミドの症例報告は限られています。 Parisらは、プレドニゾンと併用したシクロホスファミドのパルスの有効性を報告しています。他の症例報告では、7年間までの持続的な抗炎症効果を報告しています。硬化型のNSOIの症例では、WinnとRootmanはシクロホスファミドで改善したが6年後に再発した1人の患者に気づいた。

3.6.3:メトトレキサート

メトトレキサート
メトトレキサートは、葉酸合成に必要な酵素であるジヒドロ葉酸レダクターゼの阻害剤です。これはT細胞およびB細胞機能の両方の抑制をもたらす。メトトレキサートはまた、強力な抗炎症作用を有するアデノシンの放出を増強することが知られている。メトトレキサートは、慢性関節リウマチの治療において長い成功を収めてきた。眼の免疫抑制のために、Hemadyらは、1〜4週間ごとに10〜25mgを36〜48時間かけて分割することを推奨している。 SmithとRosenbaum は、7人のNSOI患者を15から25mg /週の範囲のメトトレキサートで4週間から34ヶ月間治療することを報告した。これらの7人の患者のうち4人は臨床的利益を示し、1人の患者はメトトレキサートを副作用により停止し、1人の患者は反応が見られず、そして2人の患者は未解明の理由で4ヶ月間の試験を完了しなかった。 Shah らは 12.5 mg /週の低用量でNSOIにおけるメトトレキサートの使用を評価し、炎症活性の低下があった22人の患者のうち16人を報告した。 16人の患者のうち14人はコルチコステロイド療法を漸減または中止することができ、5人の患者は完全寛解した。 6人の患者はメトトレキサートに反応しなかった。メトトレキサートの顕著な副作用には、胃腸障害、関節痛、肝臓の異常、脱毛症、疲労感および頭痛が含まれる。葉酸の栄養補助食品、アルコール摂取の制限およびメトトレキサートの非経口投与はこれらの副作用を予防することができる。

3.7:サイトカイン/タンパク質特異的生物学的薬剤:

3.7.1:アダリムマブAdalimumab

アダリムマブは、腫瘍壊死因子α(TNF -α)を標的とする100%ヒトペプチド配列を含有する組換えIgG1モノクローナル抗体である。 TNF -αは炎症性カスケードにおけるサイトカインの重要な因子である。アダリムマブは、慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎および乾癬性関節炎の成人患者に有効であることが証明されている。眼関連疾患に対するエタネルセプトetanerceptの結果はさまざまです。眼サルコイドーシス患者18人を対象とした無作為化二重盲検試験では、プラセボを超える治療上の利点はないことがわかった。 JIAブドウ膜炎の治療でも同様の結果が報告された。ウェゲナー肉芽腫症エタネルセプト試験(WEGET)は、無作為化プラセボ対照試験で、エタネルセプトは180人の患者の寛解維持について評価された。この研究では、エタネルセプトは無効であることが明らかにされたが、エタネルセプトで治療されたものはシクロホスファミドで治療されたものと比較して固形腫瘍を発症するリスクが高いことがわかりました。

3.7.2:インフリキシマブInfliximab

インフリキシマブは、TNF -αに対するキメラモノクローナル抗体である。インフリキシマブはTNF -αに対して向けられる最初の特定の薬剤の1つであるので、様々な眼疾患におけるその使用に関してより多くの証拠がある。ベーチェット病で非常に成功しているため、この障害に対する選択の治療法になりつつある。インフリキシマブがNSOIにおける有用な治療選択肢であるという証拠が増えてきている。 Garrityらは慢性および難治性眼窩筋炎の7人の患者の治療を報告した。患者は、0、2、および6週目に3〜5 mg / kg(最大10 mg / kg)の投与スケジュールを受け、その後4〜8週ごとに治療を受けた。 7人の患者全員が、平均追跡期間15.7ヶ月(範囲4〜31ヶ月)の後、有害な影響を伴わずに治療に対して良好な反応を示したことが注目された。 Miguelらは従来のステロイド節約剤から有害作用を発症したステロイド依存性NSOIの2例が報告されており、どちらの場合も少なくとも20ヵ月の経過観察でインフリキシマブで症状が消失した。 Sahlin らはインフリキシマブとメトトレキサートの併用療法による硬化型NSOIの1人の患者の治療の成功を記載している。 Wilson らは初診から2年後に、難治性両側NSOIの小児患者における治療の成功が報告され、無症状で副腎皮質ステロイド中止のままである。副作用には、発疹、頭痛、呼吸鬱滞、低血圧、自己抗体の発症およびリンパ腫のリスクが含まれる。

3.7.3:リツキシマブ Rituximab

リツキシマブは、細胞表面タンパク質としてB細胞上に主に見られるタンパク質CD20に対するキメラマウス – ヒトモノクローナル抗体です。リツキシマブはモノクローナル抗体であるが、それは他の生物学的薬剤よりも細胞毒性剤として作用する傾向がある。

硬化性特発性眼窩炎症性疾患の成功した管理におけるリツキシマブ。Hirschbienらは、最初にリツキシマブを1週間に375mg / m2の静脈投与IVで投与し、サイバーナイフ放射線手術と組み合わせた難治性NSOIの1人の患者の治療におけるリツキシマブ使用を報告した。 Schafranksiは、0日目と15日目に1000 mgを2回注入することで、アザチオプリン療法に抵抗性のNSOI患者1人にリツキシマブが成功したことを報告した。 2週間の間隔をあけて投与された1000mgの注入のリツキシマブによるアダリムマブに抵抗性NSOIを発症した関節リウマチの1人の患者で成功した治療を報告しました。リツキシマブの副作用には、注入部位反応、発疹、硬直、発熱、頭痛、感染、および気管支痙攣が含まれます。(注:原文この辺りに乱丁有り)

3.7.4トシリズマブ Tocilizumab

トシリズマブは全身性若年性特発性関節炎および慢性関節リウマチの治療に有効であることが示されている抗インターロイキン6受容体抗体です。非感染性前部強膜炎の392人の患者のレビューは、トシリズマブによる強膜炎の治療に成功した1人の患者を示した。Tappeiner らはトシリズマブで治療された3人のJIA関連ブドウ膜炎患者を報告した。 3人の患者のうち2人はブドウ膜炎の不活動化を達成したが、1人の患者は局所ステロイドの投与量の増加を必要とし、3人すべての患者で関節炎が改善しました。今日までトシリズマブはNSOIの治療では報告されていません。トシリズマブの最も一般的な副作用には、上気道感染症、鼻咽頭炎、頭痛、高血圧、および血清肝酵素レベルの一時的な上昇が含まれます。より深刻な副作用には、好中球減少症、深刻な感染症、および血小板減少症が含まれます。

3.8:静脈内免疫グロブリンと血漿交換

静脈内免疫グロブリン(IVIG)および血漿交換療法は、それぞれ中和および濾過による自己抗体の除去を介して作用する。しかしながら、免疫介在性疾患におけるIVIGの正確な作用機序は不明のままである。 IVIGが抑制性Fc受容体経路を活性化する可能性があることが示唆されている。ある研究では、Rosenbaum らが難治性両側性ぶどう膜炎の患者10人をIVIGで治療し、10人の患者のうち5人に11か月以上の持続的かつ実質的な利益を認めた。Shambal らは難治性眼窩筋炎の患者1人を3g / kg /体重で3日間治療したところ、かなりの改善が見られた。 Symon らは 2g / kgの総投与量で4日間に分けて8時間の注入として行い、抵抗性NSOIの治療に成功したことを報告しており、疼痛および眼球突出の解消を伴った。IVIGは甲状腺眼疾患にも首尾よく使用されています。 NSOIの治療における血漿交換療法の使用の症例報告はない。 IVIGは血栓塞栓症、無菌性髄膜炎、および血液感染の伝播のリスクと関連している。その期待にもかかわらず、IVIGは限られたリソースであり、したがって、非常に高価な治療法です。結果として、その使用はおそらく他の利用可能な治療法のほとんどすべてに失敗した人に限られるべきです。

3.9:外科療法

外科的切除は治療に抵抗性のNSOIにおける治療の有効な形態であり得る。しかし、病変は最良の外科的転帰のためには局所化されなければならない。びまん性の場合、線維性病変またはバイタル構造付近の病変では外科的切除は不可能な場合がある。失明および痛みを伴うようになるか、またはすべての治療に対して完全に難治性であると診断されたNSOIと診断された眼では、摘出が検討される可能性がある。

4:結果

NSOI治療に関する結果は、病状と治療プロトコルの両方にばらつきがあるため、文献によって異なります。学術センターからの遡及的データは、これらのセンターが一般により重症または難治性疾患に遭遇するため、地域社会で観察されるよりも全体的に高い割合のコルチコステロイド障害を反映する可能性があります。

2002年に、Yuen とRubenは、1991年1月から2001年4月までにマサチューセッツ眼科病院で治療を受けた65人のNSOI患者をレビューした。使用された治療法には、ステロイド、ステロイドと放射線、ステロイドとNSAID、放射線とNSAID、NSAID単独、外科的減量および観察のみが含まれた。YuenとRubinの5年後にはSwamyらは生検で証明された24人の患者の治療結果を公表しています。

治療法には、観察単独、抗生物質、経口コルチコステロイド、静脈内コルチコステロイド、補助放射線療法および全身性免疫抑制薬(メトトレキサート、アザチオプリン、ミコフェノール酸、およびシクロスポリン)が含まれていた。 24人の患者のうち、16人(67%)が完全に症状を消散し、4人(17%)が部分的に消散し、4人(17%)が症状の改善を示さなかった。 2012年に、Pemberton and Fayは、発表されていた硬化型NSOIの全症例をレビューした。文書化された結果と56例の生検で証明された硬化型NSOIを有する17の論文がレビューされた。ステロイド、放射線療法および免疫調節薬を含む15の異なる治療計画があった。治療法にかかわらず、全体的な反応は19人(34%)の患者で良好で、24人で部分的(43%)、13人で不良(23%)であった。

清澤のコメント:なるべく本文に戻って読みこんでください。

Categorised in: 全身病と眼