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2021年2月19日

12674:緑内障における光コヒーレンストモグラフィー血管造影:レビュー Van Melkebeke L. 他;総説論文紹介

眼科医清澤のコメント:コロナ禍の最中であるにも関わらず、OCTにOCTアンギオグラフィー機能を付加したOCTにグレードアップしている眼科医療機関があると聞きました。羨ましいことです。そこで今日は、OCT アンギオグラフィーで緑内障のどの側面を評価したらよいのかを調べてみました。上の論文は最新の物ではありませんが、最も代表的な総説なようです。緑内障では眼圧ばかりでなく、ハンフリー視野やOCTでの視神経解析が行われ、進行程度の評価に有用かつ必須です。今後はOCT血管造影(OCTA)がこれからの緑内障評価に必須検査項目になってゆくのでしょうか?

図1:正常な眼(​​A)と軽度の緑内障の眼(B)からの視神経乳頭のOCTA。緑内障の眼の網膜血管密度の低下(より暗い領域で示される血管の「脱落」)が明らかになります。https://www.ophthalmologymanagement.com/issues/2017/june-2017/what-octa-can-show-us-about-glaucoma

Ophthalmic Res 2018; 60:139–151

https://doi.org/10.1159/000488495

概要

背景:緑内障は、世界中で不可逆的な失明の主な原因です。患者の診断とフォローアップにはいくつかの技術があります。光コヒーレンストモグラフィー(OCT)血管造影(OCTA)は、網膜と脈絡膜の微小循環を高速で非侵襲的に定量的に評価する、最近開発された手法です。それは新しい技術であるにもかかわらず、緑内障の分野ではすでにいくつかの出版物が出されています。ただし、調査結果の要約は現在不足しています。

目的:緑内障の診断とフォローアップにおけるOCTAの役割を評価するために文献レビューを実施すること。

方法: 2017年7月23日までに登録されたすべてのオリジナル作品を含め、MEDLINE、Embase、およびWeb ofScienceを使用してデータベース検索を実行しました。

結果:OCTAは、

(1)再現性と再現性が高い。

(2)正常眼と緑内障眼を区別する優れた識別力をもつ。

(3)従来のOCTよりも視覚機能との相関が強い、

(4)早期に区別する優れた識別力を備えている。 正常眼からの緑内障眼の鑑別力は少なくともOCTと同等である。

(5)進行した病期で、OCTよりも床効果(floor effect:視神経線維が脱落しきったときの残存数値)を知り易い。

(6)緑内障眼の進行を検出することができる。

結論: OCTAは、日常の緑内障管理の一部になる可能性を示している。


前書き

緑内障は、世界中と西欧諸国の両方で不可逆的な失明の主な原因です。緑内障による損傷は予防可能ですが不可逆的であるため、緑内障患者の早期診断と綿密なフォローアップが根本的なものです。光コヒーレンストモグラフィー(OCT)血管造影(OCTA)は、最近開発された非侵襲的イメージングモダリティであり、赤血球によって生成されたモーションコントラストを介して血流を検出します。これは、さまざまな層の網膜と脈絡膜の微小循環の定量的評価を提供するために使用できます。緑内障の発症と進行は両方とも(一次または二次効果として)網膜血管密度の喪失に関連しているため、この技術は緑内障の病態生理学に関する新しい情報を提供し、緑内障の臨床医を診断と管理で支援する可能性があります。

現在、緑内障患者の診断とフォローアップに使用される補完的な検査には、構造的(OCTが重要な役割を果たしている場合)と機能的(視野)視神経測定の2つのグループがあります。両方の技術は、長所と制限を有します。OCTは患者の反応に依存しないため、網膜層の厚さに関する客観的な情報を提供し、高い再現性と再現性を備えています。ただし、進行性緑内障では、OCTパラメータが基本レベルに達したときにOCTに異常が見える床効果があり、それを超えると緑内障の重症度が増してもほとんど変化が見られません。この基本レベルの正確な値は、正常な眼における神経線維層の厚さの50〜70%の間の異なるOCTのブランドと異なるパラメータが、一般的に変化します。網膜厚がゼロに近くないことは、網膜神経節細胞喪失の進行した症例でも残っている網膜層の非神経組織の存在によって説明することができます。したがって、OCTは進行性緑内障の変化を検出するための最良の方法ではありません。

一方、視野検査は視覚機能を測定するため、臨床的に関連性があります。しかし、それは患者の多大な集中と協力を必要とし、その再現性と再現性を低下させます。これは進行性緑内障の場合に特に重要であり、周辺測定結果の変動が大きく、実際の緑内障の進行を定義することが困難になります。ただし、OCTには床効果が存在しないため、進行性緑内障では視野検査が依然として好ましい検査の形式です。最後に、ほとんどの場合、視野検査は、構造検査(視野異常のない緑内障; PPG)ですでに認識された後にのみ損傷を検出できます。自動視野検査での異常が検出される前に、少なくとも25〜35%の網膜神経節細胞の喪失が必要であると推定されています。

上に要約された制限を回避することができる診断とフォローアップのための新しい技術が今まででは欠けていました。OCTAはそのような役割を示す良い候補であるように思われ、緑内障での使用に関して複数の研究が発表されています。しかし、徹底的な文献検索を伴うこの主題に関するレビューは、これまでに発表されていません。

OCTAが緑内障の診断とフォローアップにおいて臨床医をどのように支援できるかを要約し、OCTと視野検査によって提供された結果を補完するために、緑内障分野でのOCTAの使用に焦点を当てたすべての公開された研究の文献レビューを実施することを目的としました。

材料および方法

研究の選択

2人の著者(L. VanMelkebekeとJ.Barbosa-Breda)は、Covidence®を使用して2段階ですべてのレコードを個別にスクリーニングしました。タイトルと要約のスクリーニングの後、89の参照文献が残りました。その後、全文スクリーニングにより80件の参照文献が得られました。

用語

この論文では、いくつかのタイプの緑内障について説明します。

開放隅角緑内障(OAG)の眼は、隅角鏡検査で開放隅角があり、特徴的な緑内障視野損傷がありました。一次OAG(POAG)眼は、未治療の眼圧(IOP)が21 mm Hgを超え、IOP上昇の構造的原因がないOAG眼でした。

正常眼圧緑内障(NTG)の眼は、POAGの眼と似ていましたが、未治療のIOPが21 mmHg以下であるという違いがありました。

閉塞隅角緑内障(ACG)の眼は、3象限以上の隅角鏡検査で閉塞可能な前房角を持っていたという点でOAGの眼とは異なりました。急速なIOPの上昇を伴う急性原発閉塞隅角(APAC)の危機を経験した、閉じた隅角眼の症例がありました。

高眼圧症(OHT)の眼は、視覚的または構造的な緑内障の損傷の証拠がなく21mmHg 以上のIOPが記録されている眼と定義されました 。

PPGの眼には、検出可能な緑内障の視野欠損がなく、構造的な視神経乳頭の緑内障の損傷(縁の欠損、カッピング、または神経線維層の欠損)がありました。

緑内障の疑いのある(GS)眼には、緑内障の視野欠損または緑内障の構造欠損がありましたが、緑内障の診断を可能にするほど明確な所見はありませんでした。この論文では、PPGとGSの眼を前緑内障グループ(PrG)という1つのグループにまとめました:

選択された研究では、4種類のOCTアルゴリズムが使用されました。それは①Jiaらによって詳細に説明されている分割スペクトル振幅無相関血管造影(SSADA)アルゴリズム、②Zhang and Wangによって詳細に説明されたOCTベースの微小血管造影(OMAG)。③Stanga et al。によって説明されたOCTA比率分析(OCTARA)。④およびXu etal。によって詳細に説明されているスペックル分散OCTAです。

選択した研究では、網膜のいくつかの領域が評価されました。

黄斑スキャンは中心窩に集中して行われていました。「画像全体」の黄斑は、スキャンの表面全体(通常は3×3または6×6 mm)として定義されました。中心窩は、黄斑スキャンの中央の1mmの円として定義されました。傍中心窩領域は、中心窩の周りの幅1.5mmまたは2.0mmの円形輪として定義されました。中心窩無血管ゾーンは、表在性血管ネットワークのOCTA画像上の黄斑内の丸い毛細血管のないゾーンとして定義されました。

視神経乳頭スキャンは視神経乳頭を中心に行われました。網膜色素上皮/ブルッフ膜複合体の終端である神経管開口部を使用して、視神経乳頭領域を定義しました。「乳頭周囲領域」は、乳頭周囲領域と画像全体の乳頭周囲領域の両方を表すために使用されました。「乳頭周囲領域」は、視神経乳頭の周りの幅0.5、0.6、または0.75mmの輪として定義されました。全画像乳頭周囲領域は、視神経乳頭スキャンの全領域として定義されました。視神経乳頭のみを評価するスキャンは、一般的に幅2.4×2.4または3×3mmでした視神経乳頭、乳頭周囲領域、および画像全体の乳頭周囲領域を評価するスキャンは、一般に幅4.5×4.5mmでした。場合によっては、著者らは傍中心窩または乳頭周囲領域を45°の8つのセクターに分割しました。

OCTAで測定されたパラメータである血管密度は、血管が占める面積を測定された総面積で割った比率として定義されました。OMAGアルゴリズムのパラメータである血流指数は、血管内の平均血流信号強度として定義されました。SSADAアルゴリズムのパラメーターであるフローインデックスは、01の無次元パラメーターである平均無相関値として定義されました。OCTAで測定されたパラメーターである傍乳頭状深層微小血管ドロップアウト(MvDは、焦点セクター毛細血管ドロップアウトとして定義されました。毛細血管周囲領域の深層正面画像で識別される目に見える微小血管ネットワークの欠如です。OCTで測定されたパラメータである網膜神経線維層の厚さ(RNFL)は、マイクロメートル単位の網膜神経線維層の厚さとして定義されました。神経節細胞層複合体の厚さ(GCC)を示すOCTパラメーターです。

視野平均偏差(MD)は、患者が年齢を一致させた結果からどれだけ離れているかを示すパラメーターであり、緑内障の重症度と相関していました。緑内障が重症であるほど、値は負になります。

変動係数は、分散の標準化された測定値であり、平均に対する標準偏差の比率として定義され、アッセイの精度と再現性を表すために使用されました。

結果と考察 (大幅に省略します)

乳頭周囲領域

OCTパラメーター(RNFL)の値が0.76と0.97との間の範囲であったが、最良の判別OCTAパラメータ(血管密度と血流インデックス)についての曲線下面積(AUC)は、0.75と1.00の間の範囲だった。(中略)乳頭周囲領域において、正常および緑内障群間OCTAパラメータの最大の違いはinfero-とsuperotemporal部分で発見された。これらの2つの部分は早期に緑内障性損傷に対して最も脆弱なものだから、予想されたことだ。

黄斑領域

いくつかの研究は、黄斑GCCのそれに匹敵する、画像全体の黄斑血管密度、高AUCを見出した。superotemporalとinferotemporal領域であった。正常な眼と比較した場合、緑内障の眼の画像黄斑領域全体で有意に低いOCTAパラメータが見られた。緑内障に対して最も脆弱であることが判明したのは黄斑セクターだった。

視神経乳頭 (省略)

いくつかの研究では、視神経乳頭のOCTAパラメータ(フローインデックス及び血管密度)の高いAUCが見出された。

差異が黄斑または乳頭周囲領域において高い処置前IOP値を有する緑内障眼は、視神経乳頭における正常眼と比較して、最大の差を示した。これは、緑内障における視神経乳頭における血管密度の減少は、前処理IOP値に関連することが示唆された。

結論

このレビューでは、OCTAが緑内障の視野に影響を与える可能性のあるさまざまな方法を要約します。視野検査と比較して、OCTAには、高い再現性と再現性を備えた、信頼性が高く客観的な手法であるという利点があります。OCTAはまた、視野検査よりも高速であり、患者の協力に依存することははるかに少ないです。標準のOCTと比較した場合、(1OCTAは正常眼と緑内障眼を区別する同等の識別力を持っていました。(2OCTAOCTを組み合わせると、正常眼と緑内障眼を区別するための最良のAUCが得られました。 OCTパラメータよりも視覚機能と強く相関しており、(4OCTAGS / PPGおよび進行性緑内障の症例に明らかな利点を提供します。

これらの有望な結果を考えると、OCTAは将来、OCTや視野検査とともに、日常の緑内障管理の一部になる可能性があると考えています。

Categorised in: 緑内障