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2020年11月30日

12466:周辺部角膜潰瘍 corneal marginal ulcerとは

清澤のコメント:久しぶりに周辺部角膜潰瘍を疑う患者さんを拝見しました。そこで再度、周辺部角膜潰瘍を下記文献を中心に調べなおしてみました。https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/249-corneal-marginal-ulcer.htmこの疾患であるとすれば、眼瞼やマイボーム腺にブドウ球菌感染症が有り、そこからの菌体毒素に対する免疫現象で角膜上皮脱落や角膜実質潰瘍ができるという概念です。いくつかの鑑別疾患も挙げられています。

臨床経過

図eye round org 周辺角膜潰瘍

患者は 発赤、刺激、痛み、および眼脂を伴う亜急性症状を伴う。検査では、表面の上皮破壊および関連する結膜充血を伴う角膜周囲浸潤を有す。当初は2時間ごとにレボフロキサシン、就寝前にエリスロマイシン軟膏、および推定される辺縁角膜炎と潰瘍に対して1日2回アトロピンを開始される。翌日の検査では、周縁部浸潤物は依然として不規則に重なって存在しているが、上皮欠損は閉じている。角膜輪部に2つの隣接する小さな卵形上皮欠損を伴う浸潤の進行が増加。黄色ブドウ球菌性辺縁角膜炎および左眼潰瘍の診断が確認された。3時間ごとにレボフロキサシンを継続し、就寝前のエリスロマイシン軟膏、およびアトロピンを1日2回。また、酢酸プレドニゾロンを1日4回、ドキシサイクリンHCl100mgを1日2回経口投与し始めた。フォローアップのために2日後に受診した。再検査では、上皮欠損は完全に閉じ、角膜が薄くなることはなかった。レボフロキサシンとエリスロマイシンは中止され、光感受性のためアトロピンが継続され、プレドニゾロンとドキシサイクリンが継続された。関連する眼瞼炎の治療のために、OcuSoftリッドスクラブを1日2回開始し、綿密なフォローアップを継続することが推奨された。

疫学:

辺縁浸潤および潰瘍形成は、ブドウ球菌性眼瞼炎の一般的な合併症である。一般にカタル性浸潤および潰瘍とも呼ばれる。研究では、180例が単純なカタル性潰瘍と浸潤を表していた。これらの症例のうち156例は慢性カタル性結膜炎に関連し、133例は結膜または眼瞼縁から分離されたコアグラーゼ陽性ブドウ球菌に関連していた。同時に見られた眼瞼炎は、これらの浸潤および潰瘍形成を伴うほぼ一定の特徴であった。ある症例報告の著者は、細菌刺激に対する異常な炎症反応が存在する可能性を推測しており、黄色ブドウ球菌が抗原提示の代表的な例である。

兆候/症状:

患者はしばしば痛み、羞明、異物感の症状を示す。細隙灯検査は、最も一般的には、まぶたが角膜周辺を横切る表在性角膜の曲線状浸潤を示す。潰瘍は辺縁帯に位置し、透明な角膜帯によって輪部から隔離されている。フルレセイン染色は、浸潤領域よりも小さい上皮欠損を示すことがよくある。ある研究は、辺縁潰瘍の84人の患者を調べ、その外観を単一または複数の浸潤として説明し、その後、角膜上皮の上皮破壊と合体したとした。これらの潰瘍は関連する辺縁浸潤の円周方向への進行を特徴とする。慢性ブドウ球菌性結膜炎に関連する辺縁潰瘍の症例にも、角膜の下半分に点状のび糜爛を伴う非常に特徴的な上皮性角膜炎があった。

病態生理

黄色ブドウ球菌は主要な刺激剤であると考えられており、一般に、辺縁潰瘍の影響を受けた眼の眼瞼縁に存在する。辺縁角膜潰瘍に関するある研究では、黄色ブドウ球菌は、対照の11%と比較して、角膜潰瘍の患者の眼瞼または結膜の29%から分離された。実際の潰瘍の掻き取りでは、変性した上皮細胞のみを示し、細胞浸潤がなく、微生物も見られず、無菌の潰瘍を示唆していた。 別の研究ではコアグラーゼ陽性の黄色ブドウ球菌の証拠があった。辺縁角膜炎および潰瘍形成は、まぶたからの黄色ブドウ球菌の細胞壁抗原および外毒素に対する辺縁での細胞性免疫の増強(遅延型過敏症)の結果であると理論づけられている。角膜辺縁は、輪部血管系および結膜リンパ組織に近接しているため、免疫反応の影響を受けやすくなっている。抗原-抗体複合体は、角膜周辺に沈着すると考えられている。まぶたと涙液膜から提供される抗原と輪部血管から提供される抗体がある。動物実験の結果は、黄色ブドウ球菌による直接感染ではなく、無菌炎症反応の病態生理学を支持する。黄色ブドウ球菌に対する遅延型過敏症のこれらの免疫複合体は抗原として作用し、遅延型過敏反応を引き起こす。

治療/管理

この状態の治療は、病気の2つの主要な要素に対処することに焦点を当てている。それは無菌の角膜炎症反応とまぶたの細菌異常増殖である。角膜炎症性疾患に関しては、局所コルチコステロイドが選択の第一選択治療として推奨される。弱い局所ステロイドは、少なくとも1日4回、1〜2週間点眼する必要がある。低用量のプレドニゾロン(0.12%)またはより強い濃度(1%)も使用できる。前者は主に抗炎症作用があり、後者は免疫抑制作用もある。浸潤/潰瘍の病因について疑問がある場合は、治療は抗生物質単独またはステロイドとの併用で開始する必要がある。比較研究は、病変が局所的な抗炎症療法によく反応する無菌の炎症反応であるという理論を支持する。

細菌性眼瞼炎を治療することによって抗原性の負担を減らすことも重要だ。この治療には通常の眼瞼炎レジメンが含まれる。これには通常、温湿布と頻繁なまぶたのスクラブによるまぶたの衛生状態の改善が含まれる。局所および/または全身性抗生物質はしばしば急性症状で追加され、経口抗生物質は通常マクロライドまたはテトラサイクリンだ。

長期の眼瞼炎治療は、辺縁角膜炎と潰瘍の再発を減らすのに効果的であることが示されている。純粋なブドウ球菌性辺縁潰瘍は通常、関連する結膜炎および眼瞼炎の治療に迅速に反応することが示された。角膜炎と眼瞼炎の両方の要素に対処する迅速な治療は迅速な回復につながる。

鑑別診断:

黄色ブドウ球菌性辺縁角膜炎/潰瘍:末梢の曲線は表在性角膜に浸潤し、しばしば角膜上皮の喪失に関連して眼瞼が角膜周辺を横切る。透明な角膜帯によって輪部から分離された辺縁帯の潰瘍。多くの場合、眼瞼炎に関連している。

ムーレン潰瘍:自己免疫。激しい痛み、羞明およびかすみ目、進行性の円周および中央間質の菲薄化を伴う弱体化および浸潤した前縁を伴う周囲の末梢間質潰瘍を呈する。潰瘍と輪部の分離はない。

周辺潰瘍性角膜炎:眼疾患では説明できない、角膜輪部での上皮欠損、菲薄化、および間質浸潤を伴う三日月形潰瘍。強膜への拡張があり、潰瘍と輪部の分離がない場合がある。RA、ウェゲナー肉芽腫症、結節性多発動脈炎、SLEなどの全身性疾患に関連している。

テリエン角膜変性症:周辺角膜の特発性の菲薄化はしばしば両側性であり、通常は無痛で炎症がなく、視覚の低下/乱視を呈する可能性がある。上皮欠損のない、透明なゾーンによって輪部から分離された細かい黄白色の間質混濁は、老人環のように見える場合がある。

Categorised in: 角膜疾患