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2021年8月20日

13052:春季カタル,シールド潰瘍とは?

清澤のコメント:瞼結膜の石垣状乳頭増殖が強く、片眼にシールド潰瘍を起こしている20歳代の男性患者さんを診ました。この症例に関連して春季カタル(vernal kerato-conjunctivitis: VKC)を再調査して見ました。米国眼科学会AAOの公式見解であるEyeWikiの記載を参考にしています。元記事の寄稿者はJordan Scott Masters, MDほかで、2021年3月7日と最新の記述ですので、参考になさってください。不審な点は参考文献付きの原典に当たってみてください。

https://www.dovepress.com/vernal-keratoconjunctivitis-peer-reviewed-fulltext-article-OPTH

  ーーーー記事抄出採録ーーーーー
春季カタル(VKC)は、外眼表面のアトピー状態です。それは、季節的に暑く乾燥した気候において、若い男性に特徴的に影響を及ぼします。VKCの最初の説明は、1846年に若い患者の角膜輪部周囲の腫れた3症例を説明したアールトの報告です。 1899年、トランタスは、ホーナーによって以前に実証された輪部の白い点トランタス斑について説明しました。 1908年、ガブリエリデスはVKC患者の末梢血の結膜分泌物に好酸球を同定しました。 1910年、トランタスはVKCで見られる角膜の変化を特徴づけました。

人口統計と疫学
VKCは、主に西アフリカと地中海沿岸で最も一般的に暑く乾燥した気候で見られる状態です。また、これは中東、日本、インド、南アメリカでもよく見られます。暑い地域での発生率の増加は、花粉や他のさまざまなアレルゲンによる高レベルの汚染に続発すると推測されています。男性は女性よりも影響を受けますが、この差は年齢が上がるにつれて小さくなります。多くの患者は軽度の病気である可能性があり、状態は主に自己制限的であるため、多くの患者が診療所に来ない可能性があるため、正確な有病率を取得することは困難です。地域や気候に応じて、VKCの有病率は大きく異なります。さらに、流行地域での有病率は、人口全体と比較して青年を見るとはるかに高いです。あるヨーロッパの研究では、有病率は1.2-10.6 / 10,000の間でした。アフリカの学童では4%の有病率を示しました。VKCの大部分は、5〜25歳の患者で発生し、発症年齢は10〜12歳です。生後5か月の患者の報告があります。
© 2017 American Academy of Ophthalmology

病態生理学
アトピーの個人病歴または家族歴がVKC患者の大部分に見られます。VKCは当初、肥満細胞の放出を介したIgE媒介反応のみが原因であると考えられていました。現在、IgEはVKCで見られるさまざまな炎症反応を引き起こすのに十分ではないことが示されています。活性化された好酸球は重要な役割を果たすと考えられており、これらは結膜の掻き取りで一貫して示されます。しかし、単核細胞と好中球も見られます。IL-4、IL-5、bFGFなどの免疫調節剤によるCD4Tヘルパー2によるIV型過敏症にさらなる注意が払われています。思春期後の症状と有病率が低下するだけでなく、内分泌変化の可能性についても考えられています。

遺伝的関連が示唆されていますが、直接的な遺伝的関連はありません。 VKCは、アトピー性の家族歴がある患者でより頻繁に見られますが、特定の遺伝子座との明確な相関関係は解明されていません。

診断
症状
VKCは、重度のかゆみ、羞明、異物感、粘液分泌物(しばしば「ロピー “ropy”」と呼ばれる)、眼瞼痙攣および視力障害からなる症状を特徴とします。 1988年のレビューで、バックリーは「朝の惨めさ」という用語を作り出しました。これは、重度の不快感、眼瞼けいれん、粘液分泌物を伴う患者の活動的な病状を表し、目覚めたときに無力になり、「頻繁に遅刻する」ことになります。

結局、これらの巨大な乳頭は角膜輪部の近くに見られることがあり、比較的まれな瞼球癒着の形成と結膜線維症が発生する可能性があります。
輪部の兆候には、輪部結膜の肥厚と混濁、ならびにゼラチン状に見える輪部乳頭が含まれます。輪部周囲のHorner-Trantas斑は、変性した上皮細胞と好酸球から成り、角膜の徴候は、疾患プロセスの重症度によって異なります。点状の上皮びらんまたは角膜炎は、合体して上皮の粗大なびらんになる可能性があります。フィブリンと粘液を含むプラークは、粗大な侵食に進展してしてシールド潰瘍を形成する可能性があります。角膜の新血管形成が起こり、その消散により特徴的なリング状の瘢痕が残る可能性があります。末梢の表在性間質に沈着する灰白色の脂質の増加が発生する可能性もあり、pseudogerontoxon(偽ゲロントキソン)として知られています。円錐角膜は、VKC患者でもより顕著であることが示されています。おそらく慢性的に炎症を起こした患者の眼での摩擦の増加が原因です。
輪部疾患は、角膜血管新生を伴うパンヌス形成につながる可能性のある輪部幹細胞欠損を引き起こす可能性があります。

鑑別診断
考慮すべき主な鑑別診断は、アトピー性角結膜炎(AKC)です。 AKCは通常、VKCが10歳より前に発症するのとは対照的に、20〜50年で発症年齢が高くなります。結膜の関与は、古典的にはVKCの上部瞼板とAKCの下部瞼板にあります。さらに、AKCは通常、より慢性的な性質を持ち、より一般的には角膜の瘢痕化と結膜の瘢痕化を引き起こしますが、VKCは通常はより自己制限的です。病歴と身体に応じて考慮すべき追加の鑑別診断には、季節性アレルギー性結膜炎と巨大乳頭状結膜炎があります。

管理
治療
考えられるすべてのアレルゲンの除去、および冷湿布や瞼の清拭などの保守的な管理が、治療の第一線を構成します。局所抗ヒスタミン薬は軽度の場合にのみ作用する可能性があります。局所肥満細胞安定剤(クロモリンナトリウム、ネドクロミルナトリウム、およびロドキサミド)は通常、局所抗ヒスタミン薬とともに使用され、VKCの中等度の症状に効果的であることが示されています。肥満細胞安定剤には、完全な治療効果に到達するための負荷期間があります。季節性の再発が知られている場合は、症状が発生する季節の前に肥満細胞安定化療法を開始し、季節を通して継続することをお勧めします。H1遮断メカニズムと肥満細胞安定化の両方を備えたデュアルアクション剤には、すぐに作用し、長期的な疾患修飾効果があるという利点があります。
局所コルチコステロイドは、通常、最も効果的です。局所コルチコステロイド療法を使用する場合は、迅速な漸減と低吸収コルチコステロイド(フルオロメテロン、ロテプレドノール、レメキソロンなど)の使用を伴う高パルス用量が好ましいです。経口コルチコステロイドは、視力を脅かす状態で考慮することができます。局所コルチコステロイドを上部瞼板乳頭に注射すると、短期間の緩和も得られる場合があります。

シクロスポリンやタクロリムスなどのステロイド節約剤による長期の免疫調節がしばしば必要とされます。 0.05%から2%の濃度の局所シクロスポリン-A(清澤注:パピロックミニ)は、炎症性サイトカインおよび治療されたVKC患者の徴候と症状を減少させることが示されています。タクロリムス0.1%(清澤注;タリム刷点眼液)は局所的にも疾患の徴候と症状を改善することが示され、ある研究では0.1%の局所シクロスポリンに反応しない患者でも改善が示されています。さらに、VKCの成人患者は局所シクロスポリン療法により良好に反応する可能性があります。
経口抗ヒスタミン薬が使用されることもありますが、それらには実際の根拠はありません。他の治療法に抵抗性のあるVKC患者における抗IgEモノクローナル抗体であるオマリズマブの使用が成功したという症例報告があります。

予後
一般的に、VKCはかなり良性で自己制限的な疾患であり、年齢とともに、または思春期に自然に解消する可能性があります。それにもかかわらず、この病気が活動しているとき、時々衰弱させる性質は、症状を制御するための治療を必要とします。合併症は通常、時折の角膜瘢痕およびステロイド外用薬の監督されていない使用から生じます。一部の患者では、症状が小児期を超えて持続する場合があり、場合によっては成人型のアトピー性角結膜炎への転換を表す場合があります。成人期までの継続は12%にもなることが示されています。

参考文献 (略)

Categorised in: 結膜炎・花粉症・ものもらい (結膜疾患)