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2020年4月27日

11830:多焦点眼内レンズ移植後の耐えられない三日月状の影をどうする?

質問と答えを採録し、代表的な解説論文の要点と議論を採録してみました。その辺までを抑えて診察すると、患者さんの訴えの分析と答えが見えそうに思います。

Kさんからの質問

真剣に悩んでいます。 私は2020年3月8日に右目の白内障に対する多焦点眼内レンズの 挿入手術を受け、2020年3月28日に左目にも同様の手術を受けました。 ところが手術直後から両目ともに三日月状の影が耳側に出現するようになり、常に視界に現れる為、非常にストレスを感じるようになりました。 清澤先生のコメントの光子異常症の管理の記述で屈折矯正手術専門医、メリーランド州ジャックT.ホラデー博士の 記事を読み、私の症状はこれに違いないと思いました。
手術をした クリニックはいづれ消滅すると言い、何もしようとしません。言動が次々に変わり、今では厄介者扱いのような対応です。 清澤先生にお願いすればこの影を取り除くことが出来るでしょうか。 海外、特にアメリカやヨーロッパでは光子異常症について患者の2割が発症し、大部分は消滅するが1.5から3%ぐらいは生涯残って しまうと言われているそうです。現在採用されている具体的な 治療方法をお教え下さい。宜しくお願いします。

清澤眼科医院の見解

多焦点眼内レンズにおいては術後不適合が起きる場合があるようです。その頻度は高くはなく、確かに時間とともに慣れてくる例も多いようです。さて、対応策は、慣れるのを待つこと以外としては、旧タイプの単焦点眼内レンズに入れ替えることは考えられなくはないと思います。一般に術者は、患者がさらなる苦痛の深みにはまることを恐れますので、最初の手術をした施設での無料での旧タイプレンズへの入れ替えを期待するのはむつかしいかと思います。私は白内障手術を自分ではもう行っては居りませんので、非手術的な治療が無効な場合には、水晶体手術と硝子体手術にも応じられ、しかも心情的にも患者さんに合わせた対応のできそうな経験豊富な術者を個別に探して、(有料での)入れ替え手術を頼んでみると言う事かと思います。 それが必要であれば一度ご来院をお勧めします。一緒に考えてみましょう。下記論文を見ると、実際にレンズの入れ替えを要したものは7%程度であったと言っていました。

さて追加情報として今回見つけた論文を紹介します。

J Cataract Refract Surg. 2009 Jun; 35(6): 992–997.

doi: 10.1016/j.jcrs.2009.01.031 という論文があります。

Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation 多焦点眼内レンズ移植後の不満足という論文です。

著者は Maria A. Woodward, MD, J. Bradley Randleman, MD, and R. Doyle Stulting, MD, PhDで、

その抄録は以下の通り

目的: 多焦点眼内レンズ(IOL)移植による水晶体超音波乳化吸引術後の患者の不満の理由と介入後の結果を分析する。

設定: エモリー眼科センター、ジョージア州アトランタ、アメリカ。

方法: この回顧的総論は、多焦点眼内レンズ移植後の視覚的結果に不満を抱いた患者の目で構成されていた。分析した結果には、視覚的愁訴のタイプ、各愁訴の治療法、介入後の臨床的改善の程度が含まれていました。

結果:32人の患者(43眼)は、多焦点IOL移植後に望ましくない視覚症状を報告した。これには、AcrySof ReSTOR IOLの28眼(65%)とReZoom IOLの15眼(35%)が含まれた。 30人の患者(41の目)はかすみ目を報告し、15(18の目)は光視症を報告し13(16の目)は両方を報告した。

視力障害の原因には、屈折異常(12眼、29%)、ドライアイ症候群(6眼、15%)、後嚢混濁(PCO)(22眼、54%)、原因不明の病因(1眼、2%)があった。

光視症の原因には、IOL偏心(2眼、12%)、残留水晶体片(1眼、6%)、後嚢混濁PCO(12眼、66%)、ドライアイ症候群(1眼、2%)、および原因不明の病因が含まれます(2眼、11%)。後嚢混濁 PCOに起因する光視症も視力障害を引き起こしました。

35の目(81%)は保存的な治療(無手術)で改善があった。 5つの目(12%)は、治療の組み合わせにもかかわらず改善がありませんでした。 3つの目(7%)はIOL交換を必要としました

結論
多焦点IOL移植後のかすみ目と光現象の苦情は、適切な治療で効果的に管理されました。いくつかの目(7%)はIOL交換を必要としました。ネオジム:YAG嚢切開術は、IOL交換が不要であると判断されるまで延期する必要があります。

下に採録した2つの図はこれらに従って、不具合の原因を考えるとよいという著者の主張です。①ぼやけて見えるという訴えと②光視症を分けて考えてゆくことが推奨されています。

(相談者の訴えている視野内の三日月状の曇りがどちらなのかは現状ではわかりません。なお、下の図のametropiaは屈折異常(近視、遠視、乱視のこと)、PCOは後嚢混濁(後発白内障)、NdYAGはヤグレーザー後嚢切開、IOL exchangeはレンズの入れ替えです。photic phenomenonは光視症、光視現象と言う事になりましょう。cycloplesiaは調節麻痺剤点眼。IOL decentrationは 眼内レンズの中心のずれで。iridoplastyはレーザー光線による瞳孔形成処置)

討論 discussion
この研究の結果は、視力障害が多焦点IOL患者の不満の主な原因であることを示唆しています。ぼやけた視力の病因は、屈折異常と後納混濁PCOが原因の大半であった。侵襲性の低い介入による全体的な成功にもかかわらず、7%の眼は症状を解決するためにIOL交換を必要とした

多焦点IOL移植の結果に対する不満は、視覚目標を達成できない、視覚の質と鮮明さが限られている、または新しい視覚異常がある患者から報告されています。多焦点IOLの2006年のコクランレビューは、多焦点IOLの方が単焦点IOLよりも光視現象が3.5倍高いことを発見した。多焦点IOLで被写界深度を2倍から3倍に増やすことで、コントラスト感度を最大50%低下する。Chiamの研究では、AcrySof ReSTOR IOLの患者の21.3%は単焦点IOLの患者の7.5%に対して中程度のグレア(まぶしさ)があった。 Pieh は、高コントラスト条件下で多焦点IOLを使用してハロー(光輪)が起きることを報告しています。 Elgohary らは、多焦点IOLの患者が視覚障害を呈し、単焦点の患者よりも客観的な視力低下が少ないことを発見した。 Cillinoらによる研究では、19人の患者がより高い視覚機能を報告したが、多焦点IOLに伴うハローの発生率は高くなっていた。私たちのシリーズで注目に値するのは、我々の多くの患者がEmory角膜外来に紹介された患者であったということである。したがって、私たちは患者の不満の有病率を決定することができなかった。さらに、私たちの研究ではより多くの患者がAcrySof ReSTOR IOLを受けていた。ただし、これはその特定のIOLに対する不満が大きいことを意味するとは考えていない。

私たちの主な懸念は、多焦点IOLに不満のある多くの患者がNd:YAG後嚢切開術を受けていたにもかかわらず、同じ不満が続いていたことであった。ぼやけた視力を持つ眼の54%、および光視現象を伴う眼の47%が有意な後嚢混濁PCOを示し、Nd:YAG嚢切開術を受けていた。 後嚢混濁PCOの発生についてコメントしている以前の研究ではさまざまな結果があり、1つの研究では患者の19.4%が初期にPCOを示しています。まれなケースではIOL交換が必要であり、後嚢が開放されている場合はその処置がさらに困難になるため、苦情は治療または除外される。手術医は、IOC設計に固有の要素から生じる患者の苦情に特に注意する必要がある。これは、PCO(後嚢混濁)形成以前の術直後の期間に苦情を生成するはずです。

結果を最善にするには、視覚的な苦情の適切な術後管理が必要です。診断への論理的な段階的アプローチは、症状の解決を促進します。まず、私たちの調査結果は、術後に多焦点眼内レンズIOLの患者は、わずかな程度の屈折異常、特に乱視にさえも耐えられない可能性があると報告している以前の研究を支持しています。かすみ目は、IOL移植後に、乱視を含む僅かな残存屈折異常から発生する可能性があります。これらの場合、眼鏡矯正またはエキシマレーザー角膜屈折矯正手術は、視力を望ましいレベルに改善し、さまざまな照明条件下で患者が機能するのを助けることができます。眼表面の問題、乾性角結膜炎、角膜浮腫、および嚢胞性黄斑浮腫。これらは標準的な方法で処理できます。第3に、IOL集中や光視現象を含む多焦点IOL固有の問題は、これらのIOLに固有の方法で対処する必要があります。

瞳孔に対する多焦点IOL光学系のレンズセントレーション(中央にある事)は、患者の転帰に影響します。アルゴンレーザー虹彩形成術は、以前に説明したように、私たちの研究で瞳孔をIOLの中心に片眼で整列させるために使用されました(ED Donnenfeld、MD 、ら、「白内障、眼内レンズおよび屈折矯正手術に関するASCRSシンポジウム、米国イリノイ州シカゴ、2008年4月」で発表された「多焦点IOL移植後の視覚機能を改善するためのアルゴンレーザー虹彩形成術」)。瞳孔サイズが小さくなると、分散性に対する多焦点IOLの感度が高くなります。さらに、視力は瞳孔サイズと相関関係があります。瞳孔が大きいほど、帯状モデルによる多焦点IOL光学系の使用が増加し、回折モデルによるコントラスト感度が向上します。私たちの研究では、シクロペントレート(点眼の調節麻痺剤)を使用して、2つの目を回折IOLと小さな瞳孔で拡張した。治療は患者の症状を改善した。対照的に、帯状屈折IOLの2つの目は、まぶしさの症状を軽減するために酒石酸ブリモニジン0.2%で効果的に治療されました。夜にブリモニジンを使用して、夜間の散瞳を減少させ、光視現象を減少させました。上記の臨床所見に基づいて、私たちは治療法を開発した。(清沢注:この論文の考察部分の全文をここに採録してあります。)

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