お問い合わせ

03-5677-3930WEB

ブログ

2019年6月3日

10778:偽水晶体眼嚢胞様黄斑浮腫 その予防と治療とは

清澤のコメント:無事に白内障手術が終わって逆紹介されてきた患者さんに視力低下が起き、CME:cystoid macular edemaが発生しました。偽水晶体CMEは、白内障手術後の視力低下の最も一般的な原因です。David R. LallyとChirag P. Shah によるレビュー(2014年3月5日)を参考にその予防と治療を再考してみました。診断・病理編もご覧ください。

最後に患者さんの動画を埋めてあります。

ーーーーーーー

偽水晶体嚢胞様黄斑浮腫(CME:cystoid macular edema)とは:

嚢胞様黄斑浮腫は、1953年に最初の報告がなされ、1969年にはGassによって詳しく説明されました。白内障摘出のための水晶体超音波乳化吸引術の後に起こる偽水晶体眼CMEは、白内障手術後の視力低下の一般的な原因です。

偽水晶体嚢胞様黄斑浮腫の予防と治療

前向き無作為化臨床試験がないため、CMEの予防および管理のための標準化されたプロトコルは存在しません。治療的介入は、浮腫の提唱された病因、主に炎症および硝子体牽引に基づいています。

術後のCMEのリスクを減らすために、白内障手術の前にすべての既存の眼の状態を管理する必要があります。糖尿病性網膜症の眼には適切な評価と管理が特に必要です。ぶどう膜炎の眼は、白内障手術を進める前に少なくとも3ヶ月間は適切な炎症抑制を行うべきです。

局所用非ステロイド系抗炎症薬は、偽水晶体CMEの予防および治療において頻繁にオフラベルで使用されます。現在NSAIDは、米国では食品医薬品局によって術後の炎症に対してのみ承認されています。 NSAIDは、CME発症における重要なメディエータであるプロスタグランジンの強力な阻害剤です。 NSAIDはシクロオキシゲナーゼアイソフォームCOX-1およびCOX-2を競合的に阻害する。 2つのアイソフォームのうち、COX-2は網膜色素上皮における主なアイソフォームです。シクロオキシゲナーゼは、細胞膜リン脂質からプロスタグランジンまでのアラキドン酸を触媒します。偽水晶体CMEの予防におけるNSAIDの有効性が数多くの研究で報告されています。 1998年のLuca Rosettiらによるメタアナリシスは、血管造影および臨床的に診断されたCMEの発生率を低下させるのに有益なNSAID局所投与を結論付けました。 189の眼球を用いた研究では、術前および術後にインドメタシンを投与された眼球で0%、術後のインドメタシンのみ投与された眼球で15%、対照で33%の偽水晶体眼CME発生率が報告されました。別の大規模多施設RCTでは、0.5%ketorolac(Acular、Allergan)を使用した慢性無水晶体および人口水晶体眼のCMEの治療における視力の改善が報告されています。

  市場に出ている最新のNSAIDにはネパフェナクnepafenacとブロムフェナクbromfenacがあり、動物実験に基づいて後眼部への浸透が強化されていると主張しています。市販されている最新のNSAIDには、ネパフェナクとブロムフェナクがあり、これらは動物実験に基づいて後眼部への浸透が促進されていると主張されています。 同様の後眼部への浸透と優れた治療効果が人間の目に見られるかどうかは不明のままです。 対照群の5眼と比較して450眼の後ろ向き研究は予防的にネパフェナクを受けている眼に無害な水晶体超音波乳化吸引術後の臨床偽水晶体CMEを報告せず、この結果は統計的に有意でした。

特に偽水晶体眼CMEのようにFDAに承認されていない適応症にNSAIDを使用する場合、局所NSAIDには考慮が必要な副作用があります。一般的な副作用には、刺痛、灼熱感、結膜充血およびアレルギーが含まれます。NSAIDは、点状表層角膜炎から角膜浸潤、さらには角膜融解までの範囲で、角膜に対して有毒であり得ます。遅延角膜上皮治癒も報告されています。

NSAIDに加えて、局所用コルチコステロイドは予防および治療に一般的に使用されている。人口水晶体眼CMEにおけるコルチコステロイドの有効性を報告している研究はしばしば、局所的なNSAIDの併用投与と混同されています。局所用NSAIDとコルチコステロイドとの併用療法は、どちらの個別療法よりも優れている可能性があるように思われます。 2000年の小規模無作為化対照試験では、人口水晶体CMEの治療のための局所ケトロラクと局所プレドニゾロンを併用療法と比較した。スネレン視力の3か月にわたる平均改善はケトロラク群で1.6本、プレドニゾロン群で1.1本、組み合わせグループでは3.8本であったの。併用療法ではおそらく相乗効果が観察されますが、さらなる研究が必要です。

局所療法に抵抗性の人口水晶体CMEでは、テノン嚢下または結膜下に投与した眼周囲コルチコステロイドは、より持続的な薬物放出を提供します。硝子体内トリアムシノロンアセトニド、デキサメタゾンインプラント(Ozurdex、Allergan)およびフルオシノロンアセトニドインプラント(Retisert、Bausch + Lomb)もまた難治性症例に使用されてきました。黄斑浮腫におけるそれらの有効性を報告している文献は、主に糖尿病または網膜静脈閉塞症の眼に見られます。偽水晶体CMEにおけるそれらの有効性は知られていない。眼周囲および硝子体内コルチコステロイドの副作用には、眼内炎および眼圧上昇が含まれます。

血管内皮増殖因子は、血液網膜関門の破壊および血管透過性の増加を引き起こし、黄斑浮腫の発症に寄与します。多施設後ろ向き研究で硝子体内ベバシズマブ(AVASTIN, Genetech)を含む抗VEGFは、難治性偽性CMEにおいて有効であることが示されています。

眼科業界で45年経った後も、Thomas Benderは自分が失明の影響を受けるとは思わなかった。 だから彼のビジョンがぼやけ始めたとき、彼はそれが深刻だとは思わなかった。

「それは絶対に間違っていました」とBenderは言いました。 彼は何年も糖尿病と暮らしていました、そしてその結果として黄斑浮腫を発症して彼はほとんど盲目になりました。

彼はUCアーバインヘルスギャビンハーバートアイ研究所で治療を受けた。 そこでは、網膜専門医のStephanie Lu博士が、彼の網膜の画像を使用して進行を追跡しながら、彼の目の後ろに腫れているためにBenderを治療しました。 彼のビジョンは現在両眼で20/25です。

Categorised in: 白内障