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2014年3月1日

5212 眼瞼・片側顔面けいれん友の会における「質問と答」集です

第11回「眼瞼・顔面けいれん友の会」例会に提出された 質問リストです
(2014年2月19日現在)
suhara
始めに、この質疑応答の開始前にという事で、若倉先生から:この会も満10年を迎えることが出来ました。東海林さんはじめこの会の世話人の方々のご苦労に感謝し、毎回会場をお貸しくださっているコーワ新薬様にも感謝したい旨のあいさつがありました。

主要項目、No. 質問内容の順に記載された印刷物を見ながら、若倉先生と清澤が一番づつお答えし、補足があれば足すというスタイルで進行がなされました。

ボトックスBTX注射について

Q 1 年齢とボトックスの効果は関連ありますか?
A1,基本的には無関係と思います。ただし、薬剤性の顔瞼痙攣は若い人に多く、原発性の物に比べて薬剤性のものは強い痙攣が多いのでボトックスも多量の注射を要します。片側顔面けいれんでのボトックス投与量は眼瞼痙攣に比べて少なめです。

Q 2 長期間ボトックスを使用すると抗体が出来て効果が薄れてきますか。
A2,理屈はそうですが、それを証明した論文はないと聞いています。通常の使用量ではその心配はないと申し上げて良さそうです。治療に関係なく病気が進む可能性、逆に病気が減弱する可能性もあるでしょう。

Q 3 ボトックスはこれ以上安くならないのでしょうか。
A3,それは予見不能ですが、今回の薬価改定で10%程度減額されるかもしれません。薬価は品物の値段ではなくて、知的所有権に対する対価なので、製薬の特許が切れないとジェネリック製剤(ゾロ品)は出てきません。でも、そう考えるともうこの薬の製薬特許は切れる頃でしょうか?

Q 4 ボトックスの副作用で背中の筋痛、倦怠感、頭痛はありますか。その他にどの様な副作用がありますか。
A4:これらはボトックスによる副作用ではないでしょう。むしろ眼瞼痙攣自体の症状ではないでしょうか?ボトックスは筋緊張性頭痛にも使えるとされています。清澤の講演で紹介しましたがボトックスにはいくつかの副作用はあります。視界がぼやける、その他の副作用や、皮膚の緩みなどもあります。
付記:眼瞼下垂(7-11%)、角膜露出(5-12%)、ドライアイ(7.5%)、眼瞼内反、流涙、羞明(2.5%)、複視(<1%)、皮下出血。眼瞼下垂は、挙筋への毒素拡散によるものです。

Q 5 注射を打つ場所で痙攣の起きる回数と副作用は違うのでしょうか。
A5,そこには当然ボトックス注射の上手下手があるでしょう。同じ薬で同じ手業なのだから同様の結果が出るだろうと期待するのは楽天的過ぎます。おっかなびっくりで少量で打っても効きません。ですから、「他所でボトックスを打ってもらったが効かなかった」という患者さんを苦労して説得し、ボトックス注射を当医院でしたら効いたではないか、という事は良くあります。

Q 6 ボトックス後目が痛かったりゴロゴロするのは量が多いのでしょうか。
A6,投与量が多すぎて瞼を十分に閉じられなくなると、それはあるかと思います。眼瞼けいれんの知覚過敏そのものの症状かもしれません。

Q 7 ボトックス前にアイスノンで冷やした方が出血しにくいのでしょうか?
A7,三村先生によれば、アイスノンでは、痛みが減るという話があります。当医院ではそこまでは準備はして差し上げては居りません。出血は丁寧に出血が出たら早く手で圧迫止血して抑えるようにはしておりますが。皮下に残ると青くなりますね。止血後には毎晩温タオルで温めて吸収を促していただきます。

Q 8 ボトックスの打つ間隔について知りたいです。
A8:投与の支払い基準から言えば、丸々2月が過ぎていることが絶対の条件です。8週(56日)が過ぎていても国民健康保険基金からの支払いは拒否されました。一般的に眼瞼痙攣なら3か月、片側顔面けいれんなら6か月と顔面けいれんの方が長く効きます。いずれにしても患者さんが注射を希望した時が次の注射の適期です。無理を言って我慢をさせても、再発後2週間もするとけいれんはかなり急に悪化しますので、待たせるとしても限りがあります。若倉先生の評価式で速瞬、軽瞬、強瞬の合計点が3点と言うのは一つのめどにはなります。

Q 9 今までにボトックス治療で最長年数又は回数はどの程度でしょうか。
10年以上ですから30-40回と言う患者さんがいます。

Q 10 薬の量を増やすとどの様になりますか。
A10、欲張って50単位または100単位を無理して注射しても、長く効く効果はほとんどないと考えます。多いと閉瞼がしにくくなって寝ているときなどに瞼が半開きになるので、ドライアイが強まります。場合によっては、そのようなケースでは就眠時に眼軟膏を使っていただく必要が生じてきます。

Q 11 他科の医師はボトックス治療を繰り返し行うと顔が変わってしまうから出来ればしない方が良いとの見解です。いかがなものでしょうか。
A11、そのようなことをいう医師はボトックスを自分では打ったことが無く(あるいは経験が乏しく)、まず内服薬に頼ろうとする方なのではないでしょうか?自分が持っていない手段を悪く言われるのは有り難くありません。顔の表情が変わるのは、繰り返しボトックスを打つからではなくて、原疾患によるもの、或は皮膚の弛緩などの原因によると考えます。目を開けていられないという事が如何に苦しいかを理解しないのでそのようなことを言うのではないか?とも考えます。無責任な外野の意見は治療の妨げです、聞かないでください。眼瞼けいれんはまずボトックスを打ち、効果不十分なものに内服薬や手術介入を考えるというのが治療指針ですから、まず薬を飲ませてみるというのはその原則を逸脱しており、よろしくありません。

Q 12 顔面痙攣の注射を実施するタイミングはいつですか。
A12,痙攣の再発を自覚すればいつでも打てます。いったん再発してくれば約2週間で強い痙攣にまで悪化します。ただし、ボトックスが聞いた時でも顔の奥で少しピクピクした感じがの来るくらいの方が、他人から見ると自然な表情であると思いわれておりますから、多く打てばよいと言う訳ではありません。

Q 13 主治医に3カ月たたないと次のBTXが出来ないと言われましたが、早めに打って貰うことはできないのでしょうか。
A13,ボトックスの使用説明に「2か月以内の反復投与は避ける事」とされています。効果が減弱するとか、抗体産生を呼ぶとかいう事を考えたのががその記載の理由でしたが、現在支払基金はそれを盾に満2か月を経ない再投与には支払いをしません。と言う訳で、2月経過なら良いと言う訳ではありませんが、痙攣が再発しているならば、3か月を待つ必要はありません。

不随意運動
Q 14 眼瞼けいれんは自律神経と関係はありますか。
A14:基本的には無関係かと思います。話題の神経回路は運動系の神経の回路で錘体路と錐体外路系に分けられます。このうちの錐体外路と呼ばれる神経の回路がこの疾患では影響を受けています。自律神経系は交感神経と副交感神経に分けられ、その図の中にはどちらの運動路も出てはきません。
 眼瞼痙攣の異常知覚としては、自律神経の変調が出てくるかもしれません。異常な光に対する痛み(フォトアクロディニアというそうです)には頸部交感神経系の中の上頸神経節ブロックが有効と言うことが文献には出てきます。

Q 15 眼瞼けいれんとパーキンソン病との関連について教えてほしい。
A15:一般に直接の関係はありませんが、パーキンソン病を基礎に持つ眼瞼痙攣の患者さんは経験しております。脊髄小脳変性症でも眼瞼痙攣が見られることがあります。基底核のドーパミン作動性ニューロンの障害がパーキンソン病では存在します。その関係からか、ジストニアの治療薬の中でレボドーパも使われると書いてあり、その話も本日の治療法の中で紹介しました。

Q 16 メージュ症候群の患者です。ケイレンが口の中から体のほうにも広がってきた感じがします。体に広がってきた場合の治療法を教えて下さい。
A16,眼瞼痙攣が口回りまでの広がりなら、今のまま少量のリボトリールを処方することは可能でしょう。メージュ症候群は口回りを含む局所ジストニアです。それ以上の広い部分に症状が広がるならば、ジストニア治療が得意な神経内科医に紹介もします。最先端の治療には脳深部電気刺激(DBS deep brain stimulation )と言う脳内に電極を入れて行う治療法もあるそうですが、残念ですが私にはそれ関する知識がありません。紹介先も持っておりません。

手術
Q 17 眼瞼痙攣、顔面痙攣の手術はどの様なものですか。
A17
眼瞼痙攣なら眼輪筋切除とミューラー筋タッキング。
片側顔面けいれんなら小脳動脈と顔面神経をテフロン布で分離するジャネッタ手術が有ります。ジャネッタ手術を東京医科歯科大学脳外科成合医師の執刀で受けるるならば、直前と直後にはPETの研究も並行して行っていますからもし手術を受ける方がおいででしたら、ご協力ください。その成功率は高いですが、2週間の入院が必要で、準備期間もそれなりかかります。すでに一度手術を受けている方や、60歳以上の方は適応が難しいと田草川先生からは伺っていますが、成相医師の決める適応はそのあたりはケースバイケースでしょう。

Q 18 手術が必要な場合はどの様な状態ですか。
A18:外科的治療が検討されるのは、BOTOXで十分な効果が得られぬ時です。現代の眼瞼痙攣への外科治療の主要なものは、眼輪筋切除です。顔面神経切断は、すでに現在はほとんど行われません。ボトックス無効例の50%は、開瞼失行症を合併した眼瞼痙攣です。瞼板前部眼輪筋完全除去を加えた前頭筋の釣り上げ術が視覚障害を持った開瞼失行には考慮されます。眼輪筋切除(Myectomy)は、筋切除を隔壁前部および瞼板前部を含む上か下の眼輪筋の外科的な切除を含む概念です。また、拡大筋切除は、鼻根筋と皺眉筋の除去を含むものです。術後のリンパ浮腫を嫌いますから、上下の眼輪筋切除同時施行は避けるのが普通です。

Q 19 手術は何歳位まで可能ですか。
A19; 眼輪筋切除ならそれほどの負担ではなさそうですから、相当の高齢者にも行うことが可能でしょう。ジャネッタ手術なら動脈硬化が進むと効果が出にくいからでしょうか田草川先生は60歳までとしておいででした。

Q 20 手術はどれ位効果がありますか。
A20, 筋切除はまずまずの効果はあるので、受けてくれた人は受けてよかったと言いますが、ボトックスの回数がそれで減るわけではありません。ジャネッタ手術は成功率は低くはないですが、隣の聴神経を痛めると難聴になります(最近で5%程度の危険性とも言います。)。

Q 21 新聞に眼瞼痙攣があると白内障の手術が出来ないと記載がありましたが本当ですか。
A21,眼瞼痙攣があれば術中に目が動くから白内障の手術が行いにくいという話ではなくて、白内障だとして手術された患者さんの中に眼瞼けいれんが隠れていて、術後に不満を述べるケースがある(眼科手術術後不適応症候群)という文脈ではないと思います。この眼科手術術後不適応はレーシックや、白内障、網膜剥離などの白内障以外の手術でもまれに見られる症候群です。

Q 22 眼瞼痙攣手術+白内障手術後文字がダブって見えたり3D状に見えるのは手術と関係はありますか。
A22,個別の質問に入りすぎていて、一般論では論じにくいです。眼輪筋切除と白内障+眼内レンズ挿入がなされたのでしょうか?3D状に見えるというのはどのような状況か?診察しないとわかりませんとしてきましょう。

Q 23 眼瞼痙攣でも眼瞼下垂が起き手術が適応可能なのでしょうか。
A23,眼瞼痙攣でよく見られるのは皮膚弛緩です。形成外科では眼瞼痙攣に対して眼瞼下垂合併などとして下垂手術を実施することがありますが、ドライアイが強く出ますと大変ですから、極力挙筋短縮は加えないほうが無難です。やりすぎないでいただきたいところです。

Q 24 顔面痙攣の手術後どの位で注射を受けられますか。
A24,これに対する公的な答えはありません。症状によってで良くて、3か月でも6か月でもよいでしょう。眼輪筋切除は生活の質を向上させますが、ボトックス注射の頻度は少なくて済むという事はない(つまり、ボトックスの代わりにはならない)とされています。

薬について (以下の答えはまだ準備中です)
Q 25 眼瞼痙攣に塗り薬の開発は無いのでしょうか。
A25:基本的に存在しません。

Q 26 眼痛時にリボトリールが効くメカ二ズムを教えてほしい。
A26:その疼痛は、末梢性の痛覚を感じる神経終末からの痛みではなくて、眼瞼の動きを調整するサイクルを形成する回路の興奮により、視床に直接発生するものだということなのでしょう。眼瞼痙攣は1)瞼が開けない(閉じてしまう)という運動症状、2)疼痛と羞明という感覚の過敏、3)精神的な気分抑うつが3つ混合して起きていますが、その疼痛や羞明はこの大脳皮質ー基底核回路の亢進と言う大きな変化から派生しているわけです。リボリールはその回路中の抑制成分を強めることで、この回路全体の異常な興奮を抑えます。

Q 27 デパスとリボトリールを長期間服用しても大丈夫でしょうか。
A 27 もちろん薦めません。特に作用がマイルドで習慣化や中毒化しやすいのでデパスの使用には反対です。リボトリールも必要悪として最小量を使っているとご理解ください。

Q 28 デパスは痙攣を誘発しますか。
A28 若倉先生の御発表の通り、脳内の抑制系の伝達経路GABA-ベンゾジアゼピン系に対して持続的な刺激を与えることになるので、体の方はその経路の活性を絞るように藩王します。そして、その活力が減ると眼瞼痙攣が起こされるのです。デパスはおやめください。

Q 29 アーテンを長期服用しても問題ないですか。
A29 こちらの方では、作用が齢からか長期服用の害はそれほど聞きません。

Q 30 マイスリーは眼に良くないのでしょうか。
A 30:必要に応じて処方されたらお使い下さい。私が薦めたい薬であありません。
ゾルピデム(酒石酸ゾルピデムあるいはゾルピデム酒石酸塩:zolpidem)は睡眠導入剤です。日本での先発品の商品名はマイスリー。イミダゾピリジン系に分類される薬剤であるため、非ベンゾジアゼピン系である。ω1受容体に作用することで効果を示す。同じく睡眠導入剤としてトリアゾラム(先発薬の商品名は、「ハルシオン」)と同様に超短時間作用型であり、寝付きの悪さの改善薬として出される。

日本では薬事法に基づき、入手に医師の処方箋が必要な習慣性医薬品である。また麻薬及び向精神薬取締法における第三種向精神薬である。実際の日本の薬物乱用症例の中でも乱用されやすい薬物である。

Q 31 ランドセンをこのまま飲み続けて良いものか不安。
A31:個別の向精神薬の可否を論ずるつもりはありません。あらゆる向精神薬が眼瞼痙攣には良くないと思います。このランドセンはリボトリールの事です。

てんかん発作を予防するお薬です。そのほか、体のふるえやパニック障害などの治療に応用されることがあります。作用は•脳の神経をしずめて、てんかん発作が起こりにくい状態にします。とくに、顔や手足がぴくつくミオクロニー発作に効果が高いです
•神経をしずめる作用があることから、医師の判断により、いろいろな精神・神経系の不調に使用されています。たとえば、体の不随意運動(無意識な体の動き・ふるえ)、レストレスレッグ症候群(むずむず脚症候群)、パニック障害を含め各種神経症、躁病やうつ病、さらに鎮痛補助薬として神経痛などの治療に応用することがあります。
特徴はベンゾジアゼピン系の抗てんかん薬です。正式な保険適応症は各種のてんかん治療になりますが、それ以外のいろいろな精神・神経系の病気に対しても広く用いられています。 注意 安定剤など脳に働きかける薬と併用すると、作用が強くなりすぎることがあります。服用中の薬は必ず医師に報告しておきましょう。アルコール類も控えるようにしてください。。

Q 32 アキネトンの飲み方について教えてほしい。
A32 アキネトン(ビペリデン):パーキンソン病治療薬です。脳内のドパミンが減ってしまう病気としてパーキンソン病があります。ドパミンは運動機能の調節に関わっているため、パーキンソン病を発症すると体の動きが悪くなってしまいます。ただし、パーキンソン病ではドパミンだけでなく、アセチルコリンという神経伝達物質にも異常が起こっています。そこで、このアセチルコリンに作用することでパーキンソン病の症状を改善する薬としてビペリデン(商品名:アキネトン)があります。ビペリデンは抗コリン薬と呼ばれる種類の薬になります。パーキンソン病では、脳内のドパミン産生に関わる細胞が死滅してしまいます。そのためにドパミン量が減少していきますが、それに伴ってアセチルコリンの量は増えていきます。もともと、ドパミンとアセチルコリンは拮抗し合う関係にあります。そのため、ドパミンが増えるとアセチルコリンは減り、ドパミンが減るとアセチルコリンが増えるようになります。つまり、アセチルコリンによるバランス変化によってもパーキンソン病の症状が表れるようになります。抗アセチルコリン薬としてみるとアーテンも似た機序です。

Q 33 薬剤性眼瞼痙攣について知りたいです。(予防法、治療法)
A33 薬剤性眼瞼痙攣というものが有ります。これはやや長期に亘って向精神薬などを使っているとその結果として眼瞼痙攣を示す患者さんが出てくるということです。詳しくは450 薬剤性眼瞼痙攣
https://www.kiyosawa.or.jp/archives/50888133.htmlをご覧ください。

Q 34 ストレスと眼の開き具合は関係ありますか。不安感が強く、ソナラックス(不安を取り除く薬3回/日)を服用していますが、BTXを打っても眼の開きが悪い感じがします。薬と関係ありますか。
A34:アルプラゾラム (Alprazolam) は、ベンゾジアゼピン系の短期間作用型抗不安薬および筋弛緩薬の一種。半減期は約14時間。効果時間が非常に長くかつ、服用してから15分〜30分で最大効果が得られる。このため障害を持つ人は日常的に携帯し、諸症状が発生した時には速やかな服用によって、症状を著しく改善する。特に不安障害等には劇的な効果を持つ。また、筋肉をほぐす作用を持つため、整形外科において頭痛、頸椎症、腰痛症、肩こりなどに処方されることも多い。

レクリエーション用途での使用と薬物依存により、アルプラゾラムは米国で最も乱用されるベンゾジアゼピン系薬剤である。
アルコールなどの鎮静催眠剤と同様の離脱症状が、アルプラゾラムを含むベンゾジアゼピンの離脱時には発生する。
症状は穏やかなものは不快・不眠症、主要なものは発汗・不安・腹痛・筋肉のけいれん・嘔吐・うつ病・震え、そしてまれに発作・自殺念慮・自殺などがある。

日本国内では、ソラナックス(ファイザー)、コンスタン(武田薬品工業)やメデポリン(沢井製薬)、アゾリタン(テバ製薬)、アルプラゾラム「トーワ」(東和薬品)、カームダン(共和薬品工業)という商品名で発売されている

Q 35 専門情報 眼瞼けいれんに対し、ボトックスの他に何か新しい治療法はありませんか。
A35 以前説明した「眼瞼痙攣治療を成功させる10のコツが」基本です。最近導入を試みているのは「かずきれいこのリハビリコスメ」です、外科手術を加えないで皮膚の緩みを持ち上げると、ボトックスが聞いた状態での美容的あるいは自覚的な満足が増せるかもしれません。
重症例に対して脳内に電極を置いて、定位置に刺激を与える方法については、若倉先生からまだ先進的な方法でありますがと、追加の発言がありました。

Q 36 眼瞼けいれんなど病気解明の最新情報を教えてほしい。

A36 原因についてはGABA-ベンゾジアゼピン系を介した抑制性伝達が、その受容体密度の減少によって書かなくなって反射の亢進をきたしてしまうというストーリーを私たちの研究グループはずっと提唱しています。この考えですと、薬剤性の眼瞼痙攣(=遅発性ジス木キネジア)と本態性眼瞼痙攣が一続きで説明できます。
Glucose hypermetabolism in the thalamus of patients with drug-induced blepharospasm.Suzuki Y, Kiyosawa M, Wakakura M, Mochizuki M, Ishiwata K, Oda K, Ishii K.Neuroscience. 2014 Mar 28;263:240-9. doi: 10.1016/j.neuroscience.2014.01.024. Epub 2014 Jan 23.

本年度には、本態性眼瞼痙攣患者に共通な遺伝子多型スニップを探すというプロジェクトが東京大学蕪城講師の指導で開始されます。その採血では、清澤眼科医院も参加を予定しておりますので、その節には患者さんにご協力をお願いします。

Q 37 眼瞼痙攣は完治することは、無いのでしょうか。
A37 自然に症状が弱まってゆく患者さんに出会うことがあります。
薬剤性眼瞼痙攣ではデパスやその他ベンゾジアゼピン系薬剤の使用を止めると警戒することがあります。一般的には、その完治を目指す治療法はまだありません。

Q 38 iPS細胞で眼瞼痙攣は良くなりますか。研究はされているのでしょうか。
A38 その研究はなされてはいないと思います。特定の機能を持つ細胞が不足しているというような病態が今後、提唱されれば、それを補うためにiPS細胞が登場する可能性がないわけではありません。

Q 39 眼瞼痙攣と開眼失行の違いは何でしょうか。
A39 眼瞼痙攣は運動面からは閉瞼に関する腱反射の亢進を主体に考えます。これに対して開瞼失行は、その多くが眼瞼痙攣に合併して起きるのですけれども、目を開くという行為を始めることの指令が大脳皮質運動野でうまく作れない現象であって、目をいったん閉じたら手の指で目蓋を持ち上げないと開くことができないといった状態を指します。このような例にはクラッチメガネなどが特に効果が見られます。

Q 40 動くものを見るとクラクラする症状は眼瞼痙攣と関係ありますか。
A41 そもそも「動くものを見るとくらくらする」という現象を眼瞼痙攣の患者さんではあまり聞きません。平衡感覚の障害などではめまいを訴えますが、三半規管などに合併した別の疾患があればそれは理解可能です。平衡覚の評価のために耳鼻科に相談を出すというのはありうる選択であろうと思われます。

Q 41 今後眼瞼痙攣は難病指定や身体障害者に認められないでしょうか。
A41 今のところその期待は持てません。厚生年金の受給などの可能性について若倉先生がお話になっておりましたので、後日この返事に追記を検討いたします。
追記を参照:

希望、その他
Q 42 眼瞼けいれんは前向きな考え方をすれば改善しますか。
A42 もちろんそれに越したことはありません。眼瞼痙攣は運動症状(眼が開けない、目が閉じてしまう)、感覚症状(眼の痛みや羞明)、そして精神症状(気分抑鬱)が3つ絡み合って患者を苦しめます。ですから、明るく振舞ってト励ますだけで問題が解決するかどうかは難しいです。眼の痛みなどが良くなると表情も明るくなります。場合によっては少量のパキシルを処方に追加する場合もあります。

Q 43 眼瞼痙攣に良い日常生活で活用できるアドバイスは何かないでしょうか。
A43 眼の周りのマイボーム腺の働きが低下してドライアイを起こすこともありますから、状況を見て、入浴時の温湿布、特殊なしみない石鹸で目蓋の周りを洗う、シャワーで石化炎を流して、清潔な綿で目を拭くということをお勧めすることもあります(眼瞼清潔操作)。これは毎日葉を磨くようなもので、3週間は続けないと効果が自覚されません。
ドライアイの合併も多いのでその場合には点眼およびそれがひどければ涙点のプラグを薦める場合もあります。

Q 44 眼瞼痙攣と飲酒との関連について教えてもらいたい。
A44 特にストレートなアルコールとジスキネジアとの関連性はないですが、あらゆる精神に影響する薬剤には眼瞼痙攣をおこす可能性がありますから、患者さんが大酒家であればその可能性は考えてられる可能性はあるでしょう。

Q 45 この患者会を地方に作る計画はありますか。(福島支部など)
A45 その地区の眼瞼痙攣治療に興味のある医師を紹介することは可能でしょうが、眼瞼痙攣友の会は患者さん自身が作ったものであって、医師や病院が作るものではありません。(おそらく井上眼科で治療中の患者さんが85%、清澤眼科で治療中の患者さんは増えたといっても10%未満、それ以外で治療中の方は5%程度でしょうか?)本部にもあえて地方支部を積極的に作る予定はないと思います。あなたの地区で支部をおつくりになることに興味がある人はあなた自身以外にはいないというのが現状であるとご理解ください。

Q 46 生命保険の申告で、眼瞼痙攣と記載すると掛け金がアップしそうなので、申告していません。どの様に申告すれば良いですか。
A46 その申告で掛け金がアップするとは思いませんが、それを記載せずにおいて、後でその他の物まで支払い対象ではないといわれるのは避けたいので、正直にお伝えになるのが良いでしょう。

Q 47 クラッチメガネのバネの所があまり持ちません。すぐに折れてしまいます。何かいい方法はありませんか。
A48 
それはクラッチ眼鏡を瞼を引き上げる機具と考えて力のかかる誤った使い方をしている為であると考えられます。上まぶたを軽く上から押さえるような使い方をさせないといけません。

Q 48 ストレスケアの基本について
A,これは眼科医には難しい質問です。場合によっては私はパキシルを少量処方します。

Q 49 インドネシア、マレーシアなどに行った場合、BTX注射してくれる医療機関ありますか。海外での医療負担は日本と同じでしょうか。(長期出張の夫に同行のケース)
A,(これに対してのお答えは知りません。ボトックス電話相談にかけて、グラクソ社からの回答をお受け取り下さい。)通常で考えるならば、国際的な商品なので、ボトックスが市場に無いという事はまずないと思われますが、日本で英文の紹介状を書いてもらいそれを海外に持って行って、向こうのだれでもいい眼科医にボトックス注射が出来る医師を探してもらうというのが正当な順番と言うものでしょう。

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